管理栄養士による栄養支援を、クリニックの診療に組み込みたい。そう考えたとき、患者さんに役立つかという問いに加えて、継続できる費用と体制も考える必要があります。

患者さんの暮らしが改善すること、医療費に見合う健康改善が得られること、診療所の経営が成り立つことは、それぞれ関連しながらも異なる問題です。

2026年に公表された栄養介入の経済評価のレビューを入口に、ケアが生み出す価値を誰が受け取り、そのための費用を誰が負担するのかを考えます。

栄養介入の経済評価で見えてきたこと

Wosserらは、プライマリケアにおける栄養専門職の介入について、25研究、合計11,201人の経済評価を検討しました。対象には肥満、糖尿病やそのリスク、低栄養などが含まれ、対面・訪問・電話・インターネットによる支援や、運動を組み合わせた介入も含まれています［1］。

Health Economics of Primary Care Nutrition Interventions: a Systematic Review and Meta-Analysis

AbstractContext. Non communicable diseases (NCDs) impose a major global health and economic burden, with poor diet recognized as a leading modifiable risk

https://academic.oup.com

このうち14研究を、「社会的視点」の7研究と「医療制度の視点」の7研究に分けて統合しました。論文本文に記載された主解析の結果は、次のとおりです。

増分純便益とは、健康改善を一定の基準で金額換算し、追加費用を差し引いた指標です。正の値なら、その基準のもとで費用対効果が良好であることを示します。

本文の数値上、社会的視点では費用対効果を支持する結果でした。一方、医療制度の視点では信頼区間がゼロをまたぎ、優劣は明確ではありませんでした。

ただし、本文と図で信頼区間が一致しないなど、この論文には解釈を制限する問題があります。 数字を読む前提として、まず二つの視点の違いを整理します。

この論文から断定できないこと

このレビューの結果には、慎重に扱うべき点があります。

第一に、研究間の違いが極めて大きいことです。主解析の異質性指標はI²＞99.99％と報告されています。対象者、介入内容、国の制度、評価期間が異なる研究を統合した数字を、そのまま自院の患者に当てはめることは困難です。

第二に、医療制度の視点の95％信頼区間が、本文では「−840.23〜＋34.93ユーロ」、図4Cでは「−600〜−200ユーロ」と異なります。ゼロをまたぐかどうかが変わるため、統計学的な解釈に関わる不整合です。本稿の表は本文の値を示していますが、どちらが正しいかは確定できません。

さらに、研究のバイアスリスク判定に用いたCHEERS 2022は、本来は経済評価の報告指針です。その公式声明は、研究方法の質を判定するための点数化を推奨していません［3］。

社会的視点と医療制度の視点で、統合された研究群自体が異なる点にも注意が必要です。両者の数値の差を「家族の負担軽減や生産性改善による利益」とみなすことはできません。

したがって、この研究は、栄養支援の経済的価値を検討する手がかりにはなりますが、利益の大きさや回収期間を確約する根拠にはできません。

診療所が継続できるかを別に評価する

ここからは、研究結果を踏まえた実装上の考察です。

診療所にとって、管理栄養士の配置には人件費がかかります。予約枠の調整、記録、医師との相談、患者への連絡にも時間が必要です。

一方、栄養支援によって患者の状態が改善し、家族の負担が減ったとしても、その価値がそのまま診療所の収入になるわけではありません。入院が減った場合にも、そこで生じた医療費の節約分が自動的に診療所へ支払われる仕組みとは限りません。

このため、診療所の経営では、算定要件を満たす収入や業務上の効果と、人件費・運営費を別途評価する必要があります。

医師の説明時間が短くなったとしても、固定給の人件費が直ちに減るわけではありません。生まれた時間を、必要な患者の診療、複雑な相談、残業の削減などに使えるかまで確認して、初めて運営上の価値が見えてきます。

社会的な価値を生むことと、その仕事を担う組織が継続できることの両方を設計する。 栄養支援を日常診療に組み込む際には、この課題が残ります。

小さく導入して三つの結果を確かめる

自院で始めるなら、まず対象患者と支援内容を絞り、次の三つを並行して記録する方法が考えられます。

例えば糖尿病患者への支援なら、血糖値の変化だけでなく、食生活の負担や継続しやすさも確認します。低栄養の高齢者なら、体重に加え、食事量や身体機能、本人と家族が無理なく続けられるかを追います。これは本レビューが有効性を確定した評価セットではなく、導入時に検討する項目の例です。

単純な導入前後の比較だけでは、薬物治療の変更や患者構成の違いによる影響を除けません。それでも、誰に何を提供し、どの変化と負担が生じたかを記録することは、支援を改善する出発点になります。

小さな医療が地域に生み出す価値には、患者さんが自分で食事を整えられることや、家族が安心して仕事を続けられることも含まれます。同時に、その支援を担う人の時間にも費用があります。

患者と家族に届いた価値、医療制度が負担した費用、診療所が継続するために必要な資源。それぞれを見えるようにすることが、役立つケアを日常診療に根づかせるための一歩になると考えます。

参考文献

1. Wosser C, Apergi K, O’Reilly S. Health economics of primary care nutrition interventions: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2026 Jul 22:nuag051. doi: 10.1093/nutrit/nuag051.

2. Koh J, Shah K. What costs and benefits should be counted in health technology assessments and guidelines? The NICE perspective. Value Health. 2026;29(2):175-178. doi: 10.1016/j.jval.2025.09.003.

3. Husereau D, Drummond M, Augustovski F, et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards 2022 (CHEERS 2022) statement: updated reporting guidance for health economic evaluations. BMJ. 2022;376:e067975. doi: 10.1136/bmj-2021-067975.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

管理栄養士というと、糖尿病や腎臓病の患者さんに食事について説明する「栄養指導」の専門職というイメージが一般的です。

もちろん、それは重要な役割です。

しかし海外のプライマリ・ケアを見てみると、管理栄養士の仕事はもう少し広がっています。

患者さんに直接栄養指導をするだけではありません。

• 診療所の最初の窓口になる。

• 電子カルテから支援が必要な患者さんを探す。

• 病院と診療所の間をつなぐ。

• 地域全体の栄養支援の仕組みを設計する。

• 診療データを監査し、サービスを改善する。

こうした役割まで管理栄養士が担う事例が出てきています。

今回は、英国、カナダ、日本の先行事例から、プライマリ・ケアにおける管理栄養士の役割がどこまで広がっているのかを見てみます。

英国では「地域の栄養サービスをつくる職種」になっている

最も制度化が進んでいる例の一つが、英国NHSのPrimary Care Network（PCN）です。

PCNは複数の診療所がまとまり、多職種で地域住民を支える仕組みです。管理栄養士もAdditional Roles Reimbursement Scheme（ARRS）の対象職種として組み込まれており、2026/27年度の制度にも位置づけられています。

興味深いのは、その職務内容です。

NHS Englandの2025/26年度の職務記述では、管理栄養士の役割は患者への栄養・食事指導だけではありません。

PCN全体で切れ目のない栄養支援サービスを「開発・実装・評価」すること、地域医療や病院と連携すること、退院した患者がプライマリ・ケアへ円滑に移行できるよう支援すること、さらに定期的なaudit、evaluation、教育を行うことまで含まれています。研究やauditを通じて地域住民の健康目標に貢献することも示されています。

つまり管理栄養士が、

「栄養について相談を受ける人」から、「地域の栄養ケアの仕組みをつくる人」へ

広がっています。

医師を経由せず、管理栄養士が最初に診る

英国Devonでは、さらに一歩進んだ試みが行われました。

Hicksonらは、複数のgeneral practiceに管理栄養士を0.6 FTE、6か月間配置しました。

ここで管理栄養士は、専門医から依頼された患者だけを見るのではなく、「expert generalist」であり、First Contact Practitionerとして働きました。

結果として、管理栄養士が診療した患者の29%では管理栄養士自身がfirst contactでした。小児から成人まで幅広い患者が対象となり、多職種から直接紹介されました。また、栄養関連の薬剤・製品の適正化による費用削減も確認されています。

重要なのは、患者の流れです。

従来の

「患者 → 医師 → 管理栄養士」

だけではなく、

「患者 → 管理栄養士 → 必要なら医師や他職種」

という経路が成立しています。

医療需要が増える一方で医師という資源が限られるプライマリ・ケアでは、「誰が最初に診るのか」という設計そのものを変える試みといえます。

ただし、この研究はRCTではなく単一地域のservice evaluationです。患者アウトカムや医師負担軽減にどこまで因果的な効果があるかについては、さらに検証が必要です。

「患者を待つ」のではなく、電子カルテから探す

同じ英国の別の研究では、管理栄養士の仕事の仕方そのものが変わっています。

Hicksonらはgeneral practiceに管理栄養士を週6時間、6か月間配置しました。

対象は高齢者の低栄養とフレイルです。

特徴的なのは、外来に紹介されてくる患者を待たなかったことです。

電子カルテから65歳以上でフレイル指数やBMIなどの条件に該当する約1,200人を抽出し、管理栄養士がそのうち189人をトリアージしました。75%は低栄養リスクがあり、63人が実際の栄養介入を受けました。

介入後には栄養状態、フレイル、筋力などの改善が観察されました。

さらに、経口栄養補助食品（ONS）の処方を27人で見直したところ、年間£15,379の費用削減が推計されました。

これも対照群を置いたRCTではなくservice evaluationなので、改善のすべてを管理栄養士介入によるものとは断定できません。

それでも、プライマリ・ケアにおける管理栄養士の役割について重要な示唆があります。

それは、

「来た患者を診る」から「診療データから支援すべき患者を見つける」への変化

です。

Population Health Managementに管理栄養士が参加している、と考えることもできます。

日本では「地域で共有する管理栄養士」というモデルもある

日本にも興味深い実践があります。

京都訪問栄養士ネットは、2012年に京都市山科区で在宅訪問栄養食事指導を開始しました。

日本栄養士会が2020年に紹介した時点では、登録管理栄養士は17人。京都市全域だけでなく、宇治市、木津川市、城陽市、亀岡市などにも活動範囲を広げ、年間約800件の在宅訪問栄養食事指導を行っていました。

ここでも特徴は、栄養指導だけではありません。

本人や家族への調理支援、食形態の調整、ヘルパーやケアマネジャーとの相談、担当者会議への参加など、生活環境そのものに介入しています。

また、依頼はケアマネジャーから入ることが多く、実際に訪問するために管理栄養士側から主治医のもとへ出向き、制度や契約について説明する活動も行われていました。

一つの医療機関の中に管理栄養士を置くのではなく、

地域の複数の医療・介護機関が管理栄養士という専門資源を共有する

モデルです。

高齢者の食事は、病気だけでは決まりません。

嚥下機能、家族、調理能力、ヘルパーの訪問日、本人の嗜好、経済状況など、多くの条件によって変わります。

在宅医療では、管理栄養士の仕事は「栄養素の計算」から自然に地域の多職種連携へ広がっていきます。

カナダでは多職種チームの一員として組み込まれている

カナダOntario州のFamily Health Teamsも参考になります。

Family Health Teamは、家庭医だけでなく、nurse practitioner、看護師、social worker、dietitianなどが参加するプライマリ・ケア組織です。

2005年から整備されており、地域ごとのニーズに合わせて職種構成を変え、健康増進、疾病予防、糖尿病を含む慢性疾患管理などを提供します。

ここで重要なのは、管理栄養士が「医師から栄養指導を依頼される外部専門職」ではなく、

最初からプライマリ・ケアチームを構成する職種の一つ

として位置づけられていることです。

病院中心の医療では「どの専門科へ紹介するか」が重要になります。

一方、地域のプライマリ・ケアでは、患者が抱える問題をチームの誰が担当するのが最も適切なのか、という発想がより重要になります。

もう一つの方向——患者ではなく「診療システム」に介入する

ここまでの事例とは少し異なりますが、日本のプライマリ・ケアから興味深い実装研究が報告されています。

2026年、東京の都市型診療所で、糖尿病性腎症のスクリーニングとして推奨される尿検査について、Audit & Feedbackを行った研究です。

医師ごとの検査実施率を示すだけでなく、検査対象となる具体的な患者リストを提示しました。

その結果、quality indicatorの達成率は

19.7%から53.7%へ上昇し、34.0 percentage points改善しました。

さらに積極的なfeedbackが終了した後にも、達成率は56.5%に維持されていました。研究では、患者リストによって「誰に介入すべきか」が明確になったことが重要な促進因子として挙げられています。

この研究は管理栄養士を対象とした研究ではありません。

しかし、プライマリ・ケアにおける専門職の新しい仕事を考えるうえで重要です。

患者を直接診療するだけでなく、

エビデンスを確認する
→対象患者をデータから見つける
→診療チームに提示する
→実施状況を測定する
→改善する

という仕事があります。

EBMを「知っている」だけではなく、実際の診療へ「実装する」仕事です。

共通しているのは「専門職を診察室の外まで広げる」こと

これらの事例は同じ研究ではありません。

NHSの例は制度設計です。
DevonやPlymouthの研究はservice evaluationです。
京都は地域実践の事例です。
Ontarioは多職種プライマリ・ケアの組織モデルです。
東京のAudit & Feedbackは管理栄養士とは直接関係しないQI研究です。

したがって、これらをまとめて「このモデルを導入すれば入院が減る」「医療費が下がる」と結論づけることはできません。

ただ、それぞれに共通する方向性があります。

管理栄養士などの専門職を、

「医師から依頼された業務を行う人」ではなく、「患者集団と診療システムの一部を担当する人」として配置する

という考え方です。

患者を直接診る。
必要な患者をデータから探す。
多職種をつなぐ。
病院と地域をつなぐ。
サービスを評価する。
診療の質を測り、改善する。

プライマリ・ケアで専門職が担える仕事は、診察室の中だけではありません。

人口の高齢化、慢性疾患の増加、医療人材不足が同時に進むなかで、これから問われるのは単純な「医師の仕事の代替」ではなく、

それぞれの専門職の能力を、地域の診療システムの中でどう使うか

なのかもしれません。

参考文献

1. NHS England. Network Contract DES: Contract specification 2025/26 – PCN requirements and entitlements. Dietitians under the Additional Roles Reimbursement Scheme.

2. NHS England. Primary Care Networks: Network Contract Directed Enhanced Service from April 2026. 2026.

3. Hickson M, Child J, Collinson A. A case study of the impact of a dietitian in the multi-disciplinary team within primary care: a service evaluation. J Hum Nutr Diet. 2023;36:1760-1770. doi:10.1111/jhn.13217.

4. Hickson M, Child J, Collinson A. Impact of a dietitian in general practice: Care of the frail and malnourished. J Hum Nutr Diet. 2022;35:145-153. doi:10.1111/jhn.12942.

5. 日本栄養士会. 「栄養ケア・ステーションの最前線 #03 京都市から京都府へ、年間800件の在宅訪問栄養食事指導を担う」2020.

6. Government of Ontario. Family Health Teams.

7. Yamashita H, Takahashi H, Shiota M. Sustained Improvement in Urine Testing Quality Indicator Through an Audit-and-Feedback Intervention in Japanese Primary Care: A Before-and-After Study. J Gen Fam Med. 2026;27. doi:10.1002/jgf2.70162.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

医師が診療し、訪問看護師が訪問し、リハビリが入り、介護サービスを利用する。病院への入退院も加わります。

必要なサービスが増えるほど、それぞれのサービスを「つなぐ」仕事が重要になります。

そこで期待されてきたのが、ケースマネジメントです。

では、看護師が患者を継続的に把握し、評価し、ケア計画を立て、関係者を調整することで、高齢者の入院や施設入所、死亡を減らすことができるのでしょうか。

2026年に発表されたシステマティックレビュー・メタ解析は、この問いを検討しました。

bycomet｜Small Medicine

@bycomet

フレイルまたは機能低下リスクのある地域在住高齢者では、看護師が継続的にケアを調整するケースマネジメントが広く行われています。
15件のランダム化比較試験、計7,995人を統合し、通常ケアと比較したシステマティックレビュー・メタ解析が行われました。

問題

1

9:24 PM • Sep 29, 2026

結論は、少し考えさせられるものでした。

15試験、約8,000人をまとめて検証

研究では、地域で暮らす65歳以上の高齢者のうち、フレイルや機能低下のある人、あるいはそのリスクがある人を対象としたランダム化比較試験が集められました。

対象となったのは15試験、計7,995人です。

介入は、看護師主導のケースマネジメント。

具体的には、

• 包括的なアセスメント

• 個別ケア計画の作成

• 定期的なフォローアップ

• 医療・介護サービスの調整

などを基本とし、多くの研究では家庭訪問、電話フォロー、健康教育、セルフマネジメント支援、服薬管理なども組み込まれていました。介入期間は10週間から32か月、多くは12～24か月でした。

比較されたのは「通常ケア」です。

主要なアウトカムは、

施設入所、入院、死亡

でした。

入院も施設入所も、明確には減らなかった

結果をみてみます。

施設入所は7試験、2,374人で評価され、

RR 1.05
95％CI 0.73～1.51

でした。

通常ケア群で1,000人あたり98人が施設入所すると仮定すると、ケースマネジメント群では103人、95％信頼区間は72～148人に相当します。

つまり、明確に減少したとはいえません。エビデンスの確実性は「非常に低い」と評価されました。

年間入院回数についても、

平均差 0.01回
95％CI −0.18～0.21

と、明確な差はありませんでした。

こちらも研究間のばらつきや推定の不確実性が大きく、エビデンスの確実性は非常に低いものでした。

死亡についても、

RR 1.03
95％CI 0.81～1.31

で、差は明らかではありません。

これも「効果がない」と証明されたわけではありません。信頼区間が広く、研究の限界も大きいため、効果があるのかないのかを十分な確信をもって判断できないという結果です。

QOLには、ごく小さな改善

一方、少し違う結果が出たのがQOLです。

身体的QOLは6試験、3,076人を統合すると、

SMD 0.08
95％CI 0.00～0.15

でした。

効果量としてはかなり小さいものですが、ケースマネジメントによって身体的QOLがわずかに改善する可能性が示されました。エビデンスの確実性は「中等度」です。

精神的QOLも、

SMD 0.12
95％CI 0.00～0.24

と改善方向でしたが、効果は小さく、臨床的にどこまで意味がある差なのかは明確ではありません。

つまりこの研究から、

「ケースマネジメントは入院を減らす」

とは言えません。

一方、

「だからケースマネジメントには意味がない」

とも言えません。

この間に、地域ケアを考えるうえで重要な論点があります。

「通常ケア」とは、何もしないことではない

この研究を読むうえで最も重要なのが、対照群です。

対照群は「無介入」ではありません。

論文では通常ケアを、

標準的なプライマリ・ケアや、すでに存在する在宅ケアサービス

と定義しています。

そこに、構造化された看護師主導ケースマネジメントが追加されていない、という比較です。

例えば、収載された研究の一つである米国のGuided Careでは、通常ケア群の患者も、それまで診療を受けていたプライマリ・ケア医による診療を継続していました。

介入群には、そこへ看護師による包括的評価、ケア計画、定期モニタリング、退院支援、多職種間の調整、セルフマネジメント支援、家族支援、地域資源への接続が追加されました。

つまりこの研究が比較しているのは、

「ケアがあるか、ないか」ではありません。

「すでにあるケアに、さらに構造化された調整機能を追加するとどうなるか」

です。

ここを区別する必要があります。

日本では、さらに「通常ケア」が厚い可能性がある

この視点は、日本で結果を解釈するときに特に重要です。

日本では地域包括ケアシステムのもとで、医療、介護、予防、住まい、生活支援を地域で一体的に提供することが政策として進められています。

さらにケアマネジャーは、医療・介護連携のハブとしてケアマネジメントを担うことが制度上期待されています。

訪問看護もあります。

地域包括支援センターもあります。

在宅医療を行う医師もいます。

つまり、日本の高齢者ケアでは、今回の研究で「介入」として提供された、

評価する
計画する
継続的にモニタリングする
多職種を調整する

という機能の一部が、すでに通常診療・通常介護の中に存在しています。

そう考えると、このメタ解析を日本にそのまま当てはめ、

「看護師によるケースマネジメントを導入しても効果がない」

と解釈するのは適切ではありません。

むしろ、

すでに一定のケースマネジメント機能が存在するシステムに、さらに同種の機能を追加したとき、どれだけ上乗せ効果が得られるのか

という問いとして読むほうがよいでしょう。

ケアを増やせば、アウトカムが改善するとは限らない

地域医療では、課題が見つかると、新しい職種や新しい仕組みを追加したくなります。

ケースマネジャーを配置する。
専任看護師を置く。
多職種会議を増やす。
モニタリングを強化する。

いずれも合理的に見えます。

しかし、地域の中ですでに同じ機能が提供されていれば、新しい仕組みを追加しても成果は大きくならないかもしれません。

サービスが二重化すれば、かえって情報共有や役割分担が複雑になる可能性もあります。

重要なのは、

「新しいサービスを追加すること」ではなく、「地域の中で不足している機能は何か」を見つけること

なのだと思います。

入院を減らすことだけが「成功」なのか

もう一つ、この研究から考えたいことがあります。

ケースマネジメントの評価指標です。

入院を減らす。
救急受診を減らす。
施設入所を減らす。

医療システムとしては重要な指標です。

しかし、ケースマネジメントによって患者を丁寧にフォローすると、それまで見逃されていた病気や生活上の問題が見つかることもあります。

その結果、必要な入院や医療利用が増える場合もあります。

著者らも、密接なモニタリングによって未充足の医療・社会的ニーズが発見され、臨床的に必要な入院につながる可能性を指摘しています。

そう考えると、

入院が減らなかった＝ケアが改善しなかった

とは限りません。

この研究で、小さいながらQOL改善がみられたことは示唆的です。

ケースマネジメントを評価するときには、

• QOL

• 患者の安心感

• ケアの継続性

• 本人の希望との一致

• 家族の負担

• 医療・介護間の情報共有

• 必要なサービスにつながるまでの時間

といったアウトカムも見ていく必要があります。

著者らも、医療利用だけでなく患者報告アウトカムや、長期的なケアの継続性・調整の効率性を評価する必要性を指摘しています。

Small Medicineとして考える

地域医療では、大きな新制度や新施設を作る前にできることがあります。

いま患者の周囲にいる人たちを見渡す。

誰が患者を最もよく知っているのか。
誰が変化に最初に気づくのか。
誰が情報を集めているのか。
誰が医療と介護の間をつないでいるのか。
そして、どこで情報が途切れているのか。

ケースマネジメントとは、本来「人を一人追加すること」ではなく、こうした機能をつなぎ直すことなのかもしれません。

今回の研究は、看護師主導ケースマネジメントによって入院や施設入所が減ることを明確には示しませんでした。

しかし、それはケア調整の価値を否定する結果ではありません。

むしろ、

地域にすでにあるケアを把握し、その中で本当に欠けている機能だけを補う。

その重要性を示しているように思います。

ケアを増やすことより、ケアをつなぐこと。

そして、つないだ結果を、医療利用だけでなく患者の生活から評価すること。

これから地域でケアの仕組みをつくるときに、大切な視点ではないでしょうか。

参考文献

1. Mieda K, Kameyama M, Ota E, Yamada M. Effectiveness of Nurse-Led Case Management in Community Settings Among Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Older People Nurs. 2026;21(5). doi:10.1111/opn.70100. PMID: 42675567.

2. Boult C, Reider L, Leff B, et al. The effect of guided care teams on the use of health services: results from a cluster-randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171(5):460-466.

3. 厚生労働省. 地域包括ケアシステム.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

こうしたとき、現場では訪問看護師が状態を確認し、在宅主治医へ連絡します。主治医は往診するか、自宅で治療を続けるか、病院で評価してもらうかを判断します。

ところが、病院での評価が必要だと判断しても、問題はそこで終わりません。

まだ診断名がはっきりしない。何科に紹介すればよいのか分からない。紹介先を探して複数の病院に電話する。病院側も「どの診療科で受けるのか」を判断しなければならない。

在宅患者の急変には、在宅と病院の間にある「未分化な時間」を誰が担うのかという問題があります。

これを個々の医師の力量や、病院との個人的な関係性だけに委ねるのではなく、地域の機能として考える必要があるのではないでしょうか。

そのために必要なのは、

1. 在宅プロトコール

2. 地域の家庭医療・総合診療機能

3. 地域医療連携機能

4. 病院総合診療機能

という4つの層だと考えています。

SUMMARY

在宅患者の急変対応を改善するには、プロトコールを作るだけでは足りません。

1. 在宅プロトコールで異常の認識と情報収集を標準化する。

2. 地域の家庭医療・総合診療が臨床判断を支える。

3. 地域医療連携が必要な医療資源へつなぐ。

4. 病院総合診療が診断未確定の患者を受け止める。

この4つの機能を、別々ではなく一続きの地域医療基盤として考える必要があります。

目的は、救急搬送を減らすことではありません。

必要な患者が、必要なときに、適切な医療の場へ到達できる地域をつくることです。

高齢者救急は、すでに地域医療の中心課題になっている

2024年、日本では救急車によって676万9,172人が搬送されました。そのうち65歳以上は428万4,953人で、全体の63.3％を占めています。

119番通報から医師への引き継ぎまでの病院収容所要時間は平均44.6分で、2019年より約5.1分延びています。消防庁も、救急需要増大の要因の一つとして高齢化を挙げています。

一方で、在宅医療の需要も今後さらに増えると予測されています。

厚生労働省の推計では、2020年から2040年にかけて訪問診療需要が50％以上増える二次医療圏が、推計対象328圏域のうち66圏域あります。一方、訪問診療を行う診療所数は近年ほぼ横ばいです。なお、この資料では66圏域の個別名称までは示されていません。

「在宅医療の需要が増える」ということは、単に定期訪問の回数が増えるということではありません。

その患者たちが発熱し、転倒し、脱水になり、心不全を増悪させたときの対応も増えていきます。

在宅医療を増やすのであれば、在宅患者の急変を支える地域の能力についても同時に考えなければなりません。

「急変時対応」は、すでに制度上の課題になっている

これは新しい問題設定ではありません。

第8次医療計画では、在宅医療に必要な機能として、

• 退院支援

• 日常療養支援

• 急変時の対応

• 看取り

の4つが位置づけられています。

さらに、これらの機能を支えるため「在宅医療に必要な連携を担う拠点」を医療計画に位置づけ、関係機関の調整や多職種連携を進めることが求められています。

東京都も、在宅療養に必要な連携を担う拠点の役割として、関係機関の連携による急変時対応、24時間体制の構築、多職種による情報共有を挙げています。

また、「在宅療養において積極的役割を担う医療機関」には、他の医療機関が対応しきれない夜間や急変時の診療支援、入院機能を持つ場合には急変患者の受入れが期待されています。

制度上、「急変に対応する必要がある」ことはすでに明確です。

しかし、現場で問題になるのは、もう一段具体的な部分です。

誰が異常を認識するのか。
誰が主治医の判断を支えるのか。
誰が病院との間をつなぐのか。
診断がついていない患者を、病院のどこが受け止めるのか。

この診療導線を、地域医療としてどう考えるかという問題です。

①　在宅プロトコール――「何を見るか」をそろえる

最初の機能が「在宅プロトコール」です。

例えば呼吸困難であれば、呼吸数、SpO₂、血圧、脈拍、意識状態を確認する。

転倒であれば、受傷機転、頭部打撲、意識消失、神経症状、抗凝固薬の使用を確認する。

食事摂取低下であれば、飲水量、尿量、意識変化、発熱、呼吸状態などを確認する。

ここで診断を完成させる必要はありません。

在宅プロトコールの役割は、

異常を認識し、必要な情報を集め、適切なタイミングで次の臨床判断につなぐこと

です。

「元気がありません」という情報だけでは判断が難しくても、

「普段は会話可能ですが、今日は傾眠傾向です。体温38.2℃、血圧104/62mmHg、脈拍96/分、SpO₂ 91％、呼吸数26/分です」

まで共通して確認できれば、次の判断はしやすくなります。

訪問看護師と医師が、急変について共通の言葉を持つ。

そのための基盤が在宅プロトコールです。

②　地域の家庭医療・総合診療――「どこで診るか」を判断する

プロトコールで情報をそろえても、患者をどこで診療すべきかは自動的には決まりません。

高齢者の急変は、しばしば未分化だからです。

「食べられない」という訴えの背景にも、感染症、脱水、薬剤による影響、心不全、消化器疾患など、さまざまな病態があります。

さらに、医学的重症度だけで療養場所を決めることもできません。

普段のADL、認知機能、フレイル、併存疾患、本人の治療希望、ACP、家族介護力、自宅で利用できる医療資源まで考える必要があります。

ここで必要になるのが、家庭医療・総合診療です。

第一の判断者は在宅主治医です。

しかし、すべての在宅主治医が365日24時間、あらゆる急変に対して往診し、幅広い診断推論や追加評価まで一人で完結することを前提とした地域医療は、持続可能なのでしょうか。

そこで必要になるのが、在宅主治医を支える「地域の家庭医療・総合診療機能」という考え方です。

在宅で診療を続けられるのか。

さらに評価が必要なのか。

病院での検査が必要なのか。

直ちに救急医療につなぐべきなのか。

未分化な問題を扱いながら、患者にとって適切な診療の場を判断する。

これは家庭医療・総合診療が本来持っている重要な機能です。

地域の家庭医療・総合診療は、在宅主治医を置き換えるものではありません。

在宅主治医の臨床判断を地域で支える機能として考えることができます。

③　地域医療連携――医学的判断と医療資源をつなぐ

医師が「病院での評価が必要」と判断しても、それだけでは患者は病院に着きません。

どの病院なら対応できるのか。

総合内科なのか。救急外来なのか。専門診療科なのか。

今、その病院が受け入れられるのか。

これは、患者を診察して医学的判断を行うこととは、少し異なる仕事です。

ここで地域医療連携の役割があります。

重要なのは、

「病院で評価すべきか」という臨床判断と、
「どの医療資源につなぐか」という連携調整を区別すること

です。

前者は医師が担います。

後者は、地域医療連携部門を含め、地域の医療資源を把握している機能が支える必要があります。

病床の有無だけではありません。

診断未確定の内科系患者を受けられるのか。

外傷に対応できるのか。

急性期の評価ができるのか。

その後の入院や在宅復帰まで見据えられるのか。

「どこに何床あるか」だけでなく、「どこにどの医療機能があるか」を地域として理解する。

これも、これからの地域医療連携に必要な視点ではないでしょうか。

④　病院総合診療――診断名がなくても受け止める

最後が病院側の機能です。

在宅側から、

「肺炎なので呼吸器内科へ」

「心不全なので循環器内科へ」

と診断を完成させて紹介できれば簡単です。

しかし実際には、

「発熱と低酸素があります。肺炎を考えますが、心不全も否定できません」

「食事摂取低下と傾眠があります。感染、脱水、薬剤性などを考えています」

という状態があります。

むしろ、診断できないからこそ病院での検査が必要なのです。

そこで必要になるのが、診断未確定の患者をいったん受け止める病院総合診療機能です。

必ずしも「総合診療科」という名称である必要はありません。

総合内科、救急部門など、地域や病院によって形は異なるでしょう。

大切なのは、

診療科が決まる前の患者を評価し、必要に応じて専門診療へつなぐ入口があること

です。

地域側にも総合診療機能があり、病院側にも総合診療機能がある。

その間を地域医療連携がつなぐ。

そう考えると、

在宅主治医
→ 地域の家庭医療・総合診療
→ 地域医療連携
→ 病院総合診療
→ 必要に応じて専門診療

という一続きの地域医療が見えてきます。

4つの機能を、地域としてどう育てるか

ここまで挙げた4つの機能は、まったく新しいものではありません。

在宅医療の現場には、すでに訪問看護師と在宅主治医による急変対応があります。

地域には家庭医療・総合診療を担う医師がいます。

病院には地域医療連携部門があり、総合内科、総合診療科、救急部門などが診断のついていない患者を診ています。

問題は、それぞれが存在していることと、一つの地域医療システムとして機能していることは同じではないということです。

在宅側で得られた情報が、次の臨床判断につながる。

在宅主治医だけでは判断が難しいとき、地域の家庭医療・総合診療機能がそれを支える。

病院での評価が必要になったとき、医学的判断と地域の医療資源が結びつく。

そして病院側では、専門診療科が決まる前の患者を受け止めることができる。

こうした連続性があって初めて、4つの機能は地域の急変対応基盤になります。

どのような形が適切かは、地域によって異なるでしょう。

在宅医療機関の密度も、訪問看護の体制も、病院の規模や役割も、総合診療を担う医師の数も違います。

したがって、全国一律の仕組みを作るというよりも、それぞれの地域が、自らの医療資源を踏まえて4つの機能をどう確保し、どう接続するかを考えることが重要なのだと思います。

点から面へ

在宅患者の急変は、これまで個々の診療所や病院がそれぞれ対応する問題として扱われることが多かったのではないでしょうか。

しかし、在宅医療の需要が増え、高齢者救急も増えていくのであれば、この前提を見直す必要があります。

一つの診療所がすべての急変を抱えることも、一つの病院がすべての患者を受け入れることもできません。

必要なのは、それぞれの医療機関に同じ機能を求めることではなく、地域全体として必要な機能がそろっているかを見る視点です。

在宅での初期対応。

未分化な問題を扱う家庭医療・総合診療。

患者を適切な医療資源につなぐ地域医療連携。

診断が確定する前の患者を受け止める病院総合診療。

これらを個々の施設の能力としてではなく、地域が備えるべき機能として捉え直す。

その視点が必要になっています。

地域医療構想も「病床」から「地域の機能」へ

2040年に向けた新たな地域医療構想では、85歳以上の高齢者の増加や人口減少を見据え、従来の病床機能だけではなく、「高齢者救急・地域急性期機能」「在宅医療等連携機能」などの医療機関機能について、地域の関係者が役割分担を協議する方向が示されています。

これは、地域医療を「病床をどう配置するか」だけで考える時代から、地域としてどのような医療機能を持つかを考える方向への変化とも見ることができます。

もちろん、病床はこれからも重要です。

しかし在宅療養者が増える社会では、それだけでは足りません。

在宅で暮らしている患者の状態が変化したとき、その変化を地域がどのように受け止めるのか。

そこまで含めて地域医療を考える必要があります。

病床という「場所」の配置だけではなく、

患者の状態に応じて、必要な医療機能へつながる経路を地域として持つこと。

その視点が、これからますます重要になるのではないでしょうか。

急変時にも「切れ目のない医療」を

退院支援では、病院から在宅へ患者をつなぐ仕組みが長く議論されてきました。

病院で治療を終えた患者を地域へ戻す。

そのために病院と診療所、訪問看護、介護などが情報を共有する。

一方、その逆方向――

在宅で療養している患者が急変し、再び病院での評価や治療を必要としたときの経路

については、個々の現場に委ねられている部分があります。

退院時には「病院から地域へ」の連携がある。

それなら、急変時にも「地域から病院へ」の連携が必要です。

そして、その間には、未分化な問題を扱う家庭医療・総合診療と、患者を適切な医療資源へつなぐ地域医療連携が必要になります。

在宅医療と病院医療を別々の世界として考えるのではなく、患者の状態に応じて行き来できる一続きの医療として捉える。

そのための地域基盤が必要です。

「在宅プロトコール」は、その入口になる

在宅プロトコールだけで、この問題が解決するわけではありません。

プロトコールだけでは患者を診断できません。

家庭医・総合診療医だけでは地域の医療資源を調整できません。

地域医療連携部門だけでは医学的判断はできません。

病院だけでは、患者の普段の暮らしや本人の希望を十分に把握できません。

それぞれに異なる役割があります。

だからこそ、

1. 在宅プロトコールで標準化する。

2. 地域の家庭医療・総合診療で判断する。

3. 地域医療連携でつなぐ。

4. 病院総合診療で受け止める。

この4つを、一つの連続した地域機能として考えてみる必要があります。

「在宅プロトコール」を考え始めたのは、在宅医療の現場で起きる困りごとに、もう少し共通した対応の基盤を作れないかと考えたことがきっかけでした。

しかし、急変対応を考えていくと、問題は在宅医療の中だけでは完結しません。

在宅医療。

家庭医療・総合診療。

地域医療連携。

病院医療。

その境界に、まだ十分に設計されていない地域医療があります。

在宅患者の急変を、それぞれの医療機関が個別に抱える問題から、地域全体で受け止める課題へ。

「在宅プロトコール」は、そのことを考え始める一つの入口なのだと思います。

参考文献・資料

1. 厚生労働省．令和7年度 地域の在宅医療の体制整備に向けた調査・連携支援事業．「在宅医療に必要な連携を担う拠点の整備・運用に関するガイドブック」第2版．第8次医療計画における在宅医療の4機能として、退院支援、日常療養支援、急変時対応、看取りを提示。

2. 厚生労働省．第7回「新たな地域医療構想等に関する検討会」資料「在宅医療の需要と供給」．2024年8月26日．訪問診療需要の将来推計および訪問診療提供施設数を提示。

3. 総務省消防庁．令和7年版消防白書．2024年の救急搬送人員、年齢構成、病院収容所要時間等。

4. 東京都保健医療局．在宅療養に必要な連携を担う拠点及び在宅療養において積極的役割を担う医療機関一覧．2026年8月31日更新．

5. 厚生労働省．2040年に向けた地域医療構想．高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療等連携機能などの医療機関機能を提示。

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

更年期症状による経済損失は年間1.9兆円。ホルモン補充療法（HRT）で症状は改善する。それでは、早く治療すれば、その後の健康まで守れるのでしょうか。HRTを「症状を抑えるだけの治療」と考えるのも、「健康寿命を延ばす治療」と考えるのも、少し単純すぎるようです。分かっていることと、まだ分からないことを整理します。

「1.9兆円」は何を意味しているのでしょうか

更年期についての記事で目を引くのが、

「更年期症状による年間1.9兆円の経済損失」

という数字です。

「更年期症状、早期受診を」　経済損失1.9兆円、ホルモン補充で改善 - 日本経済新聞

中年女性に様々な不調が現れる更年期障害は、働き盛りの時期とも重なり、生活への影響が大きい。ホルモンを補充するなど治療選択肢は広がったが、受診控えがいまだに多い。更年期障害による経済損失は1.9兆円にのぼるという試算もあり、治療を支援する企業も出てきた。横浜市の女性（55）は、40代半ばから頭痛やめまいなどの症状に悩み始めた。病院事務の仕事中もホットフラッシュなどで心身は乱れたが、受診をためらっ

https://www.nikkei.com

これは出典のない数字ではありません。

経済産業省は、女性特有の健康課題による経済損失を推計し、更年期症状について年間約1.9兆円としています。2026年の経産省事業資料でも、この1.9兆円という推計が引き続き使用されています。

ただし、この数字は「日本経済から実際に1.9兆円が失われた」と会計上直接計測したものではありません。

更年期症状のある人の人数、欠勤、仕事中のパフォーマンス低下、離職などを推計し、賃金などを用いて金銭換算したモデルによる推計値です。

したがって、

「更年期症状に関連した労働への影響などを一定の仮定で金銭換算すると、年間約1.9兆円になる」

と理解するのが適切でしょう。

モデル推計だから意味がないわけではありません。

疾病による社会的負担を考えるときには、医療費だけではなく、欠勤、presenteeism、離職などを金銭換算する方法が使われます。

重要なのは、1.9兆円を精密な実測値として扱わないことです。

「更年期症状」と「更年期障害」も分けて考える

もう一つ注意したいのは、

「更年期症状」と「更年期障害」は同じではない

ということです。

ほてり、発汗、睡眠障害、頭痛、倦怠感、気分の変化、関節痛など、更年期にはさまざまな症状がみられます。

しかし、こうした症状の多くは非特異的です。

貧血、甲状腺疾患、睡眠障害、うつ病、薬剤の影響などでも生じます。

経済損失1.9兆円は「医学的に更年期障害と診断された人だけ」の損失ではありません。

したがって、

「更年期障害を治療すれば1.9兆円の損失を解消できる」

と単純に読み替えることはできません。

むしろ、この数字は、更年期前後に生じる健康上の問題が、本人のQOLだけでなく、就労や社会参加にも影響し得ることを可視化したものと考えるほうがよさそうです。

症状があっても約8割は医療機関を受診していません

一方で、「症状があっても医療につながっていない人が多い」という点には、かなり明確なデータがあります。

厚生労働省の調査では、更年期症状を一つ以上自覚している女性のうち、「医療機関を受診していない」と回答した割合は、

• 40歳代：81.7％

• 50歳代：78.9％

でした。

ただし、これも「更年期障害の患者の8割が未治療」という意味ではありません。

分母は、更年期症状を一つでも自覚している人です。

軽い症状まで全員が医療機関を受診する必要はありません。

問題なのは、

仕事、睡眠、家庭生活などに影響するほど困っているのに、年齢のせいとして我慢している人が適切な医療にアクセスできないこと

でしょう。

「受診率を上げる」こと自体を目的にするのではなく、困っている人が必要な評価や治療を受けられることが重要です。

HRTは本当に効くのでしょうか

ここについては、比較的はっきりしています。

ホルモン補充療法（Hormone Replacement Therapy：HRT）は、国際的にはMenopausal Hormone Therapy（MHT）とも呼ばれます。

2022年のNorth American Menopause Societyのポジションステートメントでは、ホルモン療法は、

ほてり、のぼせ、寝汗などの血管運動神経症状に最も有効な治療

とされています。

さらに、閉経後の骨量減少と骨折を予防する効果も確認されています。

日本でも、日本女性医学学会が2025年5月に『ホルモン補充療法ガイドライン2025年度版』を刊行しています。

したがって、

「更年期症状に対してHRTという有効な治療法がある」

こと自体に大きな議論はありません。

ただし、どの症状にも同じように効くわけではありません。

エビデンスが最も確立しているのは血管運動神経症状です。

疲労、頭痛、めまい、抑うつ、不眠などについては、更年期以外の原因も含めて評価する必要があります。

HRTは「危険な治療」なのでしょうか

HRTに対する社会的な認識を大きく変えたのが、Women's Health Initiative（WHI）です。

2002年の最初の報告を契機として、乳がんや心血管疾患、血栓症などへの懸念が広がり、HRTの使用は大きく減少しました。

しかし、その後の研究から、HRTの利益と害は一律ではなく、

• 治療開始時の年齢

• 閉経からの経過期間

• エストロゲン単独か、黄体ホルモンを併用するか

• 使用する製剤

• 投与経路

• 基礎疾患

などによって異なることが分かってきました。

現在の国際的なコンセンサスでは、60歳未満または閉経から10年以内で、禁忌がなく、つらい血管運動神経症状がある女性では、一般にHRTの利益と害のバランスは良好とされています。

一方、60歳を超えてから、あるいは閉経から10年以上経ってから新たに開始すると、冠動脈疾患、脳卒中、静脈血栓塞栓症などの絶対リスクが高くなるため、利益と害のバランスは不利になります。

つまり、

「HRTは危険だから使わない」

という理解も、

「HRTは安全だから積極的に使う」

という理解も、どちらも単純すぎます。

では、HRTは「健康寿命」を延ばすのでしょうか

ここから話は少し難しくなります。

HRTについて、

「症状を改善することは分かっているが、健康寿命を延ばすことは証明されていない」

という説明があります。

これは間違いではありません。

しかし、これだけでは十分でもありません。

なぜなら、

健康寿命と死亡率は同じものではない

からです。

健康寿命には、

• 症状なく日常生活を送れること

• よく眠れること

• 身体活動を維持できること

• 骨折を避けること

• 就労や社会参加を続けられること

なども関係します。

HRTの価値を「寿命を延ばすかどうか」だけで評価すると、こうしたアウトカムが抜け落ちてしまいます。

HRTには骨折を減らす効果があります

この点は重要です。

USPSTFのために行われたシステマティックレビューでは、閉経後女性を対象としたRCTをまとめた結果、HRTには骨折を減らす効果が確認されています。

エストロゲン単独療法では、約7年間で1万人あたり骨折が388例少なく、エストロゲン＋プロゲスチン療法でも約5年間で230例少なくなっていました。

糖尿病の発症も、それぞれ1万人あたり134例、78例少なくなっています。

骨折を防ぐことは、単なる検査値の改善ではありません。

特に大腿骨近位部骨折や椎体骨折は、その後の移動能力、ADL、介護依存などに影響します。

その意味では、

HRTには健康寿命に関係するアウトカムを改善する作用がある

と言うことはできます。

ただし、ここから、

「HRTは健康寿命を延ばすことが証明された」

と進むことはできません。

健康寿命そのものを主要評価項目として、何年延長できるかを直接検証した大規模RCTがあるわけではないからです。

利益だけではありません

同じUSPSTFのレビューでは、利益と同時に害も確認されています。

たとえばエストロゲン単独療法では、骨折や糖尿病が減る一方で、脳卒中、静脈血栓塞栓症、胆嚢疾患などが増加しました。

エストロゲン＋プロゲスチンでは、骨折、糖尿病、大腸がんが減る一方で、乳がん、脳卒中、静脈血栓塞栓症、胆嚢疾患などが増えています。

したがって、

一つのアウトカムだけを取り出して「健康になる」と評価することもできません。

HRTは、複数の利益と複数の害を同時に持つ治療です。

そのバランスが、年齢や開始時期、製剤、本人のリスクによって異なるというのが現在の理解です。

WHIでは死亡率は下がりませんでした

長期的なアウトカムを考えるとき、やはりWHIは重要です。

WHIの2つのランダム化比較試験に参加した2万7347人を18年間追跡した研究では、全死亡率は、

• HRT群：27.1％

• プラセボ群：27.6％

で、ハザード比は0.99（95％信頼区間0.94–1.03）でした。

心血管死亡やがん死亡についても、有意な減少は認められませんでした。

したがって、

「HRTを使えば長生きできる」

という主張をWHIは支持していません。

これは非常に重要な点です。

ただし、WHI参加者の平均年齢は63歳でした

一方で、WHIの結果をすべての女性にそのまま適用することにも問題があります。

WHI参加者の平均年齢は63.4歳でした。

臨床でHRTを検討する典型的な状況は、50歳前後で閉経移行期の症状に困っている女性です。

つまり、

「閉経から比較的早い段階で治療を開始する女性」

と、

「平均63歳の女性を含むWHI全体」

は、必ずしも同じ集団ではありません。

実際、WHIでは50～59歳と70～79歳を比較すると、全死亡について若年群のほうが有利な方向の年齢差がみられました。ただし、これは「50代なら死亡率を下げる」と確定できる結果ではありません。

「いつ始めるか」で結果が違う可能性があります

HRTには、

閉経に近い時期に開始する場合と、かなり時間が経ってから開始する場合では、心血管系への影響が異なるのではないか

というtiming hypothesis（タイミング仮説）があります。

これを検討したELITE試験では、閉経から6年未満の女性と、10年以上経過した女性を分け、17β-エストラジオールとプラセボを比較しました。

その結果、閉経後早期群では、エストラジオールによって頸動脈内膜中膜厚（CIMT）の進展が遅くなりましたが、閉経後期群では差がありませんでした。

これは「早期HRTで心筋梗塞が減る」ことを証明した試験ではありません。

CIMTは代替評価項目です。

それでも、

HRTの血管への影響は開始時期によって異なる可能性がある

ことを支持するRCTです。

閉経早期のRCTでは、より良い結果を示した研究もあります

Denmarkで行われたDanish Osteoporosis Prevention Study（DOPS）では、45～58歳の閉経直後または閉経移行期の女性1006人を、HRT群と無治療群にランダム化しました。

約10年間の治療期間中、死亡・心筋梗塞・心不全の複合アウトカムは、対照群33例に対してHRT群16例でした。

これは、閉経早期から開始するHRTの長期的な利益を示唆する興味深い結果です。

一方で、DOPSはオープンラベルでプラセボ対照ではなく、規模も小さく、複合アウトカムの設定などについても議論があります。

したがって、この研究から、

「HRTを早く始めれば心血管疾患を予防できる」

と結論するのは早計です。

ただし、

「HRTには症状改善以外の長期的利益はない」

と断定することにも慎重であるべきでしょう。

若い女性では死亡率低下を示唆するメタ解析もあります

RCTをまとめた研究でも興味深い結果があります。

2015年の43試験のメタ解析では、全体ではHRTによる全死亡の低下は認められませんでした。

一方、平均年齢60歳未満、または閉経後10年以内に治療を開始した5試験に限ると、全死亡の相対リスクは0.70（95％信頼区間0.52–0.95）でした。

2004年のメタ解析でも、平均年齢60歳未満の試験では全死亡減少を示唆する結果が報告されています。

ただし、これは若年女性を対象に死亡を主要評価項目として設計された巨大RCTの結果ではありません。

試験数や死亡イベントが限られ、異なる治療法をまとめた解析でもあります。

したがって、

「若いうちからHRTを使えば寿命が延びる」

という治療推奨に使えるほど確実な証拠ではありません。

しかし、

「死亡率について利益を示すエビデンスは全くない」

という表現もまた正確ではありません。

USPSTFはなぜHRTを推奨していないのでしょうか

ここまで読むと、

「それならHRTを病気の予防目的に使えばよいのではないか」

と思うかもしれません。

しかし、USPSTFは、慢性疾患の一次予防を目的としたHRTを推奨していません。

子宮のある人へのエストロゲン＋プロゲスチン、子宮摘出後の人へのエストロゲン単独療法のいずれについても、慢性疾患一次予防としては総合的な利益がないと判断しています。

ここで大切なのは、対象です。

この勧告が対象としているのは、

症状のない閉経後女性が、将来の慢性疾患を予防する目的だけでHRTを使用する場合

です。

USPSTF自身が、ほてりや腟乾燥などの更年期症状を治療するためのHRTには、この勧告は適用されないと明記しています。

つまり、

「健康な人に予防薬としてHRTを始めない」

ことと、

「症状のある人がHRTを使用しても、長期的な健康上の利益はない」

ことは同じではありません。

「健康寿命を延ばす」をどう考えればよいのでしょうか

ここまでのエビデンスを整理すると、少し複雑な結論になります。

まず、

「HRTによって健康寿命が延びることが確立している」

とは言えません。

健康寿命そのものを直接評価し、延長を証明した大規模RCTはありません。

一方で、

「HRTはほてりを抑えるだけの対症療法で、その後の健康とは関係ない」

と考えるのも適切ではありません。

HRTには、

• 血管運動神経症状の改善

• 骨量減少の予防

• 骨折の減少

• 糖尿病発症の減少

など、RCTで確認されている効果があります。

さらに、閉経早期に開始した場合には、血管系や死亡などについても有利な可能性を示す研究があります。ただし、その確実性は症状改善や骨折予防ほど高くありません。

この程度の表現が、現在のエビデンスには最も近いのではないでしょうか。

「早く受診する」と「早くHRTを始める」は同じではありません

ここも重要です。

更年期の症状に困っている人が早めに相談することには意味があります。

しかし、それは、

できるだけ早くHRTを開始する

ことと同義ではありません。

医療機関を受診することで、

• 症状が本当に更年期によるものか

• 他の病気が隠れていないか

• 日常生活にどの程度影響しているか

• HRTの利益が期待できるか

• 乳がん、血栓症、心血管疾患などのリスクはどうか

• HRT以外の治療が適していないか

を評価できます。

そのうえで、

HRTを使うか、使わないかを選ぶ。

これが本来の意味での早期受診でしょう。

「1.9兆円」から治療率を上げる、ではない

社会的な経済損失が大きいからといって、

「もっと多くの女性にHRTを処方すべきだ」

という結論にはなりません。

経済的な生産性は医療の主要アウトカムではありませんし、1.9兆円のすべてを医療介入で解消できるわけでもありません。

一方で、

更年期症状が本人のQOLだけでなく、睡眠、仕事、身体活動、社会参加にまで影響しているのであれば、

それを「年齢による自然な変化だから」と放置する必要もありません。

症状に困っている人が、

「治療できる可能性がある」

ことを知らないまま数年間を過ごすことにも損失があります。

その時間もまた、健康寿命の一部です。

HRTを「長寿薬」にもしない。「対症療法」にも閉じ込めない

HRTをめぐる議論では、両極端になりがちです。

一方には、

「HRTは危険だから、なるべく使わない」

という考え方があります。

これは現在のエビデンスとは一致しません。

反対側には、

「閉経したら早くHRTを始めれば、心血管疾患や認知症を防ぎ、健康寿命を延ばせる」

という考え方があります。

これも、現在のエビデンスからは言いすぎです。

その中間に、現在の臨床に近い位置があります。

つらい更年期症状がある。
閉経から比較的早い時期にある。
個々のリスクを評価する。
そのうえでHRTを治療選択肢として考える。

主目的は症状の改善です。

しかし、その治療には骨量減少や骨折予防など、将来の健康に関係する利益もあります。

一方で、乳がん、血栓症、脳卒中などのリスクも治療法や患者背景によって変化します。

だからこそ、

「症状だけを見る」のでも、「寿命だけを見る」のでもなく、その人のこれからの生活全体を見て選択する。

それがHRTを考えるうえで重要なのだと思います。

まとめ

「更年期症状による経済損失1.9兆円」は、経済産業省による実在する試算です。

ただし、実測された損失額ではなく、欠勤、仕事中のパフォーマンス低下、離職などを含めて推計した数字です。

HRTについては、ほてりや寝汗などの更年期症状を改善し、骨量減少や骨折を予防する効果には確かなエビデンスがあります。

60歳未満または閉経から10年以内で、禁忌がなく、つらい症状がある女性では、一般に利益と害のバランスは良好です。

一方で、

HRTを使えば健康寿命が延びる

と断定できるだけのエビデンスはありません。

ただし、

HRTは症状を抑えるだけで、その後の健康には関係しない

という理解も正確ではありません。

骨折を防ぐこと。
よく眠れること。
身体活動を維持すること。
仕事や社会生活を続けること。

これらも「健康に過ごせる時間」を構成しています。

HRTを「長寿薬」として勧める必要はありません。

しかし、「単なる対症療法」として過小評価する必要もない。

更年期医療で必要なのは、治療を増やすことそのものではなく、

困っている人が適切な時期に相談し、利益と害を理解したうえで、自分に合った治療を選べること

なのだと思います。

参考文献

1. 経済産業省．女性特有の健康課題による経済損失の試算と健康経営の必要性について．2024．更年期症状による経済損失を年間約1.9兆円と推計。

2. 厚生労働省．更年期症状・障害に関する意識調査．2022．40歳代女性の81.7％、50歳代女性の78.9％が、更年期症状を自覚してから医療機関を受診していないと回答。

3. The North American Menopause Society Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29:767-794. PMID:35797481.

4. 日本女性医学学会．ホルモン補充療法ガイドライン2025年度版．2025．

5. Gartlehner G, et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;328:1747-1765. PMID:36318128.

6. Manson JE, et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318:927-938. PMID:28898378.

7. Hodis HN, et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med. 2016;374:1221-1231. doi:10.1056/NEJMoa1505241.

8. Schierbeck LL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012;345. PMID:23048011.

9. Benkhadra K, et al. Menopausal Hormone Therapy and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:4021-4028. PMID:26544652.

10. US Preventive Services Task Force. Hormone Therapy in Postmenopausal Persons: Primary Prevention of Chronic Conditions. 2022.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

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今回の「プライマリケア一問」で取り上げたPOB-HELP試験は、この課題にかなり正面から取り組んだ研究でした。

使ったのは、特別に複雑な検査ではありません。

5項目の問診・診察からなるMarburg Heart Scoreと、指先採血で約8分で結果が出る高感度トロポニンI迅速検査。

この2つを組み合わせることで、診療所でACSを安全に除外できるかが検討されました。

胸痛患者を全員救急へ送るわけにはいかない

プライマリ・ケアを受診する胸痛患者の多くは、最終的にはACSではありません。

POB-HELP試験のプロトコルでは、プライマリ・ケアを受診する胸痛患者のうちACSはおよそ4～7％とされる一方、ACSを懸念して40～70％が病院へ紹介され、紹介された患者のうち実際にACSと診断されるのは10～20％程度とされています。 (PubMed Central (PMC))

もちろん、「念のため紹介する」ことは患者安全のために重要です。

しかし、診療所でもう少し安全に低リスク患者を選別できれば、患者にとっても、救急医療にとっても意味があります。

Marburg Heart Scoreとは

Marburg Heart Score（MHS）は、胸痛患者の冠動脈疾患の可能性を評価するためにプライマリ・ケアで開発された5項目のスコアです。

各1点、合計0～5点です。

• 男性55歳以上、女性65歳以上

• 心血管疾患の既往がある

• 患者自身が「心臓が原因だと思う」

• 労作で胸痛が悪化する

• 胸壁を押しても痛みが再現されない

POB-HELPでは、0～2点を低リスク、3～5点を高リスクとしました。 (BMJ Open)

ただし、ここには重要な注意があります。

MHSはもともと、主としてプライマリ・ケアにおける冠動脈疾患の評価のために開発されたスコアであり、MHS単独でACSを安全に除外するためのものではありません。過去のシステマティックレビューでも、MHSは冠動脈疾患の除外には有用ですが、ACS除外には十分ではないとされていました。 (BMJ Open)

そこで今回、MHSに高感度トロポニンを組み合わせました。

指先から、約8分で高感度トロポニン

使用されたのは、毛細血管血から高感度トロポニンIを測定できるPOCTです。

指先を穿刺し、少量の血液を専用カートリッジに入れると、約8分でトロポニンIが数値として表示されます。研究では3.8 ng/L以下を「非常に低い値」としてACS除外に利用しました。 (BMJ Open)

つまり、

問診・診察 → MHSを計算 → 指先採血 → 約8分

という流れです。

POB-HELPで使われた判断ルールは次のようなものでした。

MHS 0～2点 ＋ hs-cTnI ≤3.8 ng/L
→ ACSを除外し、経過観察

MHSとトロポニンのどちらか一方のみ高リスク
→ 循環器医へ相談

MHS ≥3点 ＋ hs-cTnI ≥3.9 ng/L
→ 救急部へ直接紹介

ただし、医師が臨床的に危険と判断すれば、このルールを上書きして紹介できる設計でした。 (BMJ Open)

心電図は必須ではなかった

興味深いのは、この判断ルールに心電図が入っていないことです。

オランダでは、すべての一般診療所に心電図装置があるわけではないため、心電図は必須とはされませんでした。

心電図が利用できる診療所では実施してよく、その所見を踏まえてMHS＋トロポニンの推奨を医師が上書きすることも認められていました。 (BMJ Open)

これは「心電図は不要」という意味ではありません。

むしろこの研究が問うたのは、

心電図が必ずしも利用できないプライマリ・ケア環境でも、問診・診察と指先トロポニンを組み合わせればACSを安全に除外できるか

という問いです。

研究プロトコルでも、NSTEMIでは心電図が正常な場合があるため、正常心電図だけでACSを安全に除外することはできないと説明されています。 (BMJ Open)

ACSの感度98.3％、陰性的中率99.7％

最終的に827人が登録され、740人がMHS＋高感度トロポニンを用いる介入群、87人が通常診療群となりました。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

診断ルールはACSを1例見逃しました。

ACSに対する診断性能は、

• 感度 98.3％（95％CI 90.8～100）

• 陰性的中率 99.7％（95％CI 98.0～100）

• 特異度 49.1％

• 陽性的中率 14.1％

でした。

心筋梗塞に限れば、

• 感度 100％

• 陰性的中率 100％

でした。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

診療所で使える検査としては、かなり高い除外性能です。

しかし、病院紹介は減らなかった

ここが、この研究で最も考えさせられる部分です。

病院紹介率は、

MHS＋トロポニン群 54.6％
通常診療群 47.1％

でした。

統計学的有意差はありませんでした（P=0.39）。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

つまり、ACSを除外する診断性能は高かったのに、救急病院への紹介は減りませんでした。

「精度の高い検査を診療所に置けば、紹介を減らせる」

という単純な結果にはならなかったわけです。

診断精度と診療行動は別の問題

これはプライマリ・ケアでは重要な示唆だと思います。

医師が患者を病院へ紹介するかどうかは、一つの検査値だけで決まりません。

症状の印象、既往歴、患者や家族の不安、フォローアップできるかどうか、夜間や休日か、救急病院までの距離など、さまざまな要素が絡みます。

したがって、「安全に除外できる検査があること」と、「実際に病院紹介を減らせること」は同じではないのかもしれません。

POB-HELPは、その違いを示した研究とも読めます。

発症1時間以内には使わない

もう一つ重要な点があります。

この判断ルールは、胸痛発症から1時間未満の患者には使用されていません。

発症直後は、心筋障害が起きていてもまだトロポニンが十分上昇していない可能性があるためです。

また、電話の段階でACSが強く疑われる患者や、血行動態が不安定な患者は研究対象ではなく、そのまま緊急搬送する設計でした。 (BMJ Open)

したがって、

「胸痛患者なら誰でも指先トロポニンを測ればよい」

という研究ではありません。

まず臨床的に緊急性の高い患者を見分け、そのうえで残った患者をリスク層別化するための道具です。

日本の診療所で考えると

日本では、胸痛患者が診療所を受診した場合、心電図までは実施できても、高感度トロポニンをその場で短時間に測定できる診療所は限られます。

そのため現状では、

問診 → 診察 → 心電図 → ACSを否定できなければ救急紹介

という流れが中心です。

もし指先採血から数分で高感度トロポニンを測定できる環境が一般化すれば、この流れは少し変わる可能性があります。

特に興味深いのは、POB-HELPが高度な画像診断を診療所へ持ち込んだ研究ではないことです。

必要なのは、5項目の臨床情報と、少量の血液を使った約8分の検査でした。

それでもACSに対して98％を超える感度を示しました。

一方で、紹介率は下がらなかった。

ここには、プライマリ・ケアへの新しい検査導入を考えるうえで大切な示唆があります。

新しい検査の価値は「測れるようになったか」だけでは決まりません。
その結果によって、患者にとってよりよい診療行動に変わるかまで見なければならない。

POB-HELPは、診療所でACSを除外できる可能性を一歩進めた研究であると同時に、その次の課題も示した研究なのだと思います。

参考文献

1. van den Bulk S, Petrus AHJ, Willemsen R, et al. Ruling out acute coronary syndrome in primary care: a diagnostic trial (POB-HELP). Br J Gen Pract. Published online September 10, 2026. doi:10.3399/BJGP.2026.0167. PMID:42722398. (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

2. van den Bulk S, Petrus AHJ, Willemsen RTA, et al. Ruling out acute coronary syndrome in primary care with a clinical decision rule and a capillary, high-sensitive troponin I point of care test: study protocol of a diagnostic RCT in the Netherlands (POB HELP). BMJ Open. 2023;13:e071822. doi:10.1136/bmjopen-2023-071822. PMID:37290947. (PubMed)

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

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一般論ではなく、自分の診療を知らせる

スイスのプライマリ・ケア医を対象としたランダム化比較試験では、望ましい診療についての専門職としての規範と、同僚との比較情報を組み合わせた個別通知を送りました。今回報告された比較は、ビタミンD検査への介入618人、後発医薬品処方への介入597人、共通対照群601人の計1,816人です。評価したのは、患者100人当たりのビタミンD検査件数と、処方に占める後発医薬品の割合でした。［原著抄録・1］

この方法の特徴は、望ましい診療を一般論として伝えるだけでなく、「自分は実際にどうしているか」を本人に返すことです。知識を持っていることと、その知識に沿って日々の診療を行っていることの間には、ずれがあり得ます。個別の数字は、そのずれを考える入口になります。

検査は減りましたが、処方の変化は不確かでした

対照群と比べ、ビタミンD検査は患者100人当たり3.66件減少しました。群間差の95％信頼区間は−5.42〜−1.89件で、明確な減少が認められました。一方、後発医薬品の処方割合の差は＋0.57パーセントポイント、95％信頼区間は−0.68〜＋1.81ポイントで、明確な増加は示されませんでした。［原著抄録・1］

ここでいう3.66件減は、患者100人当たりの検査件数の差です。「不要な検査を受けた患者が3.66％減った」という意味ではなく、患者単位の利益やNNTにも、そのまま置き換えられません。また、後発医薬品についても、効果がまったくないと確定したのではなく、今回の推定には小さな減少から増加までの不確実性が残ります。

一方で有意差があり、他方でなかったことだけから、二つの介入効果の違いや、その理由まで証明できるわけではありません。それでも、同じ形式の通知で、どの診療行動も一様に変えられるとは期待しにくい結果です。

「気づくこと」と「変えられること」の間

なぜ検査と処方で異なる結果になったのでしょうか。以下は、試験で機序が証明された説明ではなく、診療へ引き寄せて考えるための仮説です。

検査を見直す場合、医師が必要性を再評価し、次回のオーダーから外すことで変更できる場面があります。一方、薬を切り替えるには、患者への説明や合意、処方画面の設定、薬局での取り扱いなど、別の調整が必要な場面も考えられます。どちらも単純な行動ではありませんが、変更までに通る手順は同じではありません。

もし障壁が「自分の実施状況を知らないこと」なら、比較情報が役立つかもしれません。しかし、「変更したいが、実行する条件が整っていないこと」が障壁なら、通知を繰り返すだけでは十分でない可能性があります。

だからこそ、数字が変わらなかったときに、すぐ「医師の意識が低い」と結論したくありません。内容が伝わらなかったのか、比較に納得できなかったのか、患者ごとの事情があったのか、実務上の障壁が残ったのか。次の介入を考えるには、この違いを確かめる必要があります。

平均に近づけば、よい診療になるのでしょうか

もう一つ、同僚との比較には注意が必要です。平均より検査が多いという事実と、不適切な検査が多いという判断は同じではありません。患者の年齢、併存疾患、診療所の役割が異なれば、必要な検査も変わり得ます。少ない側が常に正しいとも限りません。

この試験の通知は、比較情報だけでなく、専門職としての規範を組み合わせていました。そのため、「ほかの医師より多い」と知らせることだけの効果を切り分けた研究ではありません。また、主要評価項目は検査・処方という診療行動であり、患者の症状や生活の質ではありません。［原著抄録・1］

検査件数の減少は、必要な検査まで減らしていないかという確認と組み合わせて評価したいところです。今回確認できた抄録の情報だけで、見逃しの増加がないことや、患者利益が改善したことまでは判断できません。

順位をつけるより、理由を話せる場へ

日本の診療に取り入れるなら、最初から医師を順位づけするより、一つの検査や処方について、自分たちの選択理由を振り返る小さな取り組みから始めるのがよさそうです。これは試験で検証された手順ではなく、結果を踏まえた実装上の提案です。

たとえば、比較の対象と分母をそろえたうえで、実際の症例を数例確認します。「この検査で何を判断し、その結果によって対応を変える予定だったか」を話し合えば、件数だけでは分からない事情が見えてきます。処方変更なら、患者への説明や薬局との調整など、どこで作業が止まっているかも確認します。

見直しの後には、実施率だけでなく、必要な診療が保たれているか、患者の不安や負担が増えていないかも確かめます。スイスの結果を、そのまま日本の削減目標にする必要はありません。

冒頭の通知を受け取った医師に必要なのは、「平均まで減らしてください」という指示だけではないはずです。「なぜこの患者に選んだのか」「変えるとすれば、何が必要か」を考えられることです。同僚との比較を、診療の正誤を決める判定ではなく、自分の選択を問い直すきっかけとして使えるでしょうか。

今週のほかの4問

9月14日｜減量は人工膝関節置換術の代わりになりますか

INKA試験は、肥満を伴い手術適応となった重症膝OA患者92人で、集中的減量と手術を比較しました。減量群は平均11 kg減りましたが、6か月の疼痛・機能スコアは手術群より8.2点不良でした（95％CI −11.5〜−5.0）。減量の価値と、手術を代替できるかは別の問いです。［原著抄録・2］

9月15日｜多領域生活習慣介入は認知機能を改善しますか

LatAm-FINGERS試験は、認知機能低下リスクのある60〜77歳1,065人を対象としました。2年間の構造化介入は、柔軟な生活習慣情報の提供より、全般的認知機能を年0.11 SD多く改善しました（95％CI 0.06〜0.15）。対照群も改善しており、認知症発症を防いだ結果とは区別します。［原著抄録・3］

9月16日｜複合的な支援は産後の禁煙維持につながりますか

BabyBreathe試験では887人を対象に、対人支援とテキスト・デジタル支援を通常ケアに追加しました。産後12か月の確認済み継続禁煙は54.9％対49.9％、OR 1.23（95％CI 0.94〜1.60）でした。主要解析で上乗せ効果は明確でなく、この結果を禁煙支援そのものが不要という意味には読み替えません。［原著・4］

9月18日｜パーキンソン病の自己管理支援は生活の質を改善しますか

英国の346人を対象とした試験では、支援付き自己管理ツールを加えても、12か月の生活の質の尺度PDQ-39に明確な差はありませんでした（差−1.03点、95％CI −3.03〜0.97）。一方、副次評価では日常生活機能と費用に利益がみられました。主要転帰と副次転帰を分けて解釈します。［原著抄録・5］

Small Medicineでは、平日5回の「プライマリケア一問」から、診療で考えたい問いを一つ掘り下げ、週末にお届けします。続けて読みたい方は、無料で読者登録できます。

参考文献

1. Müller T, Gerfin M, Van Gestel R. Effect of Peer Comparison Feedback and Professional Norms on Vitamin D Testing and Generic Medication Prescribing. NEJM Evid. 2026;5(9):EVIDoa2400308. doi:10.1056/EVIDoa2400308. PMID:42640164. 原著

2. Henriksen M, Christensen R, Poulsen AS, et al. Intensive diet or knee arthroplasty for severe knee osteoarthritis: The INKA randomised trial. Osteoarthritis Cartilage. 2026; online ahead of print. doi:10.1016/j.joca.2026.07.004. PMID:42431586. 原著

3. Crivelli L, Suemoto CK, Sosa AL, et al; LatAm-FINGERS Study Group. Multidomain lifestyle intervention for the prevention of cognitive decline in at-risk older adults in Latin America (LatAm-FINGERS): a single-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2026;408(10553):417–429. doi:10.1016/S0140-6736(26)01278-X. PMID:42442374. 原著

4. Notley C, Belderson P, Clark L, et al. Effectiveness of the BabyBreathe intervention for maintaining postpartum smoking cessation: multicentre pragmatic randomised controlled trial. BMJ. 2026;394:e100242. doi:10.1136/bmj-2026-100242. PMID:42613086. 原著

5. Schrag A, Kantilal K, Rookes T, et al. Clinical and Cost-Effectiveness of the “UCL Live Well With Parkinson's” Toolkit: A Randomised Controlled Trial. Lancet Reg Health Eur. 2026;68:101762. doi:10.1016/j.lanepe.2026.101762. PMID:42494717. 原著

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

新型コロナウイルス感染症の流行以降、医療機関では患者も医療従事者もマスクを着用することが当たり前になりました。

では、この運用は今後もずっと続けるべきなのでしょうか。

マスクに感染予防効果があることと、無症状の患者と医療従事者が、一年中、すべての診療場面でマスクを着用すべきことは、同じ問いではありません。

現在のエビデンスを整理すると、呼吸器症状がある人、高リスク患者との接触、呼吸器感染症の流行期、アウトブレイク時などにマスクを使う合理性は高い一方、一般外来で無症状者を含めた全員に365日一律のマスク着用を求める根拠は、それほど強くありません。

むしろ今後は、マスクを「医療機関の制服」のように常時着用するのではなく、感染リスクに応じて使う医療上のツールへ戻していくことを検討してよい時期に来ています。

マスクに感染予防効果がないわけではない

まず確認しておきたいのは、「マスクは効かない」という結論ではないことです。

適切に装着されたマスクやレスピレーターは、呼吸・会話・咳・くしゃみによって排出される呼吸器粒子を減らし、着用者が吸入する粒子量も減らします。CDCも、マスクには感染者から周囲への拡散を減らすsource controlと、着用者自身を守る効果の両方があるとしています。(CDC)

したがって、

「マスクには作用があるか」

という問いなら、答えはほぼ明確です。

しかし臨床で重要なのは、

その作用が、実際にどれくらい感染を減らすのか

です。

ここになると話は少し複雑になります。

病院ではuniversal maskingで感染が減った研究がある

COVID-19流行中には、医療機関全体でマスクを着用するuniversal maskingが広く導入されました。

2024年に報告された米国病院の観察研究では、universal masking導入後、SARS-CoV-2以外の医療関連呼吸器ウイルス感染症が、地域流行を調整した解析で34.9％減少していました。(PubMed)

さらにMass General Brighamの10病院、約64万入院を解析した2024年の研究では、universal maskingと入院時検査を終了した後、院内発症のSARS-CoV-2・インフルエンザ・RSV感染が25％増加しました。一方、冬季に医療従事者のマスクを再導入すると33％減少しました。(JAMA Network)

一見すると、病院では「全員マスク」がかなり有効に思えます。

ただし、いずれもランダム化比較試験ではありません。

特に後者ではマスクと同時にSARS-CoV-2のスクリーニング検査も中止されており、マスク単独の効果を完全には分離できません。また、対象は主として入院患者です。

入院では、

• 長時間同じ空間にいる

• 患者の重症化リスクが高い

• 医療従事者との接触回数が多い

• 多床室や共用空間がある

など、一般外来とは曝露条件がかなり異なります。

これらの研究から「一般診療所でも全員が一年中マスクを着けるべき」と直接結論することはできません。

universal maskingで差が出なかった研究もある

結果が一貫しているわけでもありません。

2025年に小児病院から報告された準実験研究では、COVID-19以外の院内呼吸器ウイルス感染について、universal masking期間と解除後を比較しても有意な変化を認めませんでした。(PubMed)

また、シンガポール2病院を2016年から2024年まで追跡した研究では、パンデミック中には院内呼吸器ウイルス感染がほぼ消失しましたが、その後、マスクを継続したまま他の感染対策を解除すると感染は再び増加しました。(PubMed)

つまり、COVID-19流行初期にみられた院内感染減少をすべて「マスクの効果」とみなすこともできません。

換気、患者隔離、面会制限、スクリーニング、スタッフの就業制限、手指衛生、社会全体の感染流行の変化など、多くの対策が同時に行われていたからです。

ランダム化比較試験は意外なほど少ない

マスクほど広く用いられている介入にもかかわらず、医療機関における「常時マスク vs マスクなし」を検証した質の高いランダム化比較試験は非常に限られています。

2023年のCochrane Reviewでは78試験が検討されましたが、マスク研究の多くは地域社会で実施されたものでした。RCTだけを統合すると、医療・サージカルマスクが呼吸器ウイルス感染を明確に減らすことは示されませんでした。

ただし、研究間の異質性、マスク着用への低い遵守率、COVID-19以前のインフルエンザ研究が多いことなどから、エビデンスの確実性には限界があります。Cochraneの結論も「無効」ではなく、効果について不確実性が残るというものです。(Cochrane)

医療従事者についてN95と通常のmedical maskを比較した大規模RCTでも、検査確定インフルエンザに明確な差は認められませんでした。(PubMed)

つまり、マスクには確かな物理作用がありますが、

「医療機関で常時着ければ、臨床的にどのくらい感染を減らせるのか」

という問いについては、意外なほど確実な答えがありません。

効果を考えるうえで重要なのは「絶対リスク」

ここが、常時マスクを考えるうえで最も重要です。

仮にマスクが感染リスクを一定割合減らすとしても、その絶対的な利益は、もともとの感染リスクによって大きく変わります。

例えば、

• 呼吸器感染症が大流行している

• 待合室に咳をしている患者が多数いる

• 高齢者や免疫不全患者を診療する

• 感染患者と長時間近距離で接触する

という環境なら、ベースラインリスクが高いため、マスクによって得られる絶対的利益も大きくなります。

逆に、

• 地域流行が少ない

• 患者に呼吸器症状がない

• 診察時間が短い

• 十分な換気がある

• 混雑が少ない

という状況では、同じ相対効果があったとしても絶対的利益は小さくなります。

だからこそ、「医療機関かどうか」だけでマスクを決めるより、曝露リスクを評価して使用する方が合理的です。

CDCも常時一律からリスクベースへ

この考え方は現在のCDCの医療機関向け指針にも反映されています。

2025年のCDC guidanceでは、まず呼吸器症状のある患者にはマスクを提供し、待合室で他の患者から離すことを推奨しています。

一方、より広いマスク着用については、

• 地域の呼吸器ウイルス流行が高い時期

• 医療機関内でアウトブレイクが発生している場合

• 救急・urgent careなど曝露リスクの高い場所

• 中等度～高度の免疫抑制患者など高リスク患者を診療する場合

などに拡大することを検討するとしています。

そしてアウトブレイクが終了すれば、universal source controlを終了することも可能としています。(CDC)

つまり、

「医療機関では常に全員マスク」ではなく、「リスクが高くなったらマスクを広げる」

という発想です。

日本ではどう位置づけられているか

日本でも、2023年3月13日以降、マスク着用は原則として個人の判断となりました。

一方、厚生労働省は現在も、高齢者など重症化リスクが高い人への感染を防ぐため、医療機関を受診する際のマスク着用を推奨しています。また、医療機関等の従事者についても勤務中の着用を推奨してきました。(厚生労働省)

ここで重要なのは「推奨」であって、一律の法的義務とは位置づけられていないことです。

厚労省自身も、マスク着用を個人の判断としつつ、医療機関などの事業者が感染対策上の理由から利用者や従業員にマスク着用を求めることは許容される、としています。また、障害特性などによって着用困難な人への配慮も求めています。(厚生労働省)

医療法施行規則は医療機関に院内感染対策の体制整備を求めていますが、「すべての職員が常時マスクを着用すること」まで規定しているわけではありません。(厚生労働省)

厚労省の院内感染対策通知でも、手袋、マスク、ガウンなどの個人防護具は、感染性物質への曝露可能性に応じて使用するという標準予防策が基本となっています。(厚生労働省)

したがって、日本でもリスクに応じたマスク運用そのものが感染管理上不適切というわけではありません。

マスクには小さくない「コスト」もある

感染予防だけを考えれば、マスクは多ければ多いほど安全側に寄ります。

しかし医療には別の側面があります。

マスクは口元を隠し、音声を減衰させます。

2024年のsystematic reviewでは、医療現場でマスクと会話理解を調べた15研究のうち14研究で、マスクによる音声理解の悪化が報告されました。背景騒音がある場合や難聴者では影響がさらに大きくなります。(PubMed)

特に、

• 高齢者

• 難聴者

• 小児

• 認知機能が低下している患者

• 発達障害のある患者

• 日本語を母語としない患者

などでは、口形や表情もコミュニケーションの一部です。

プライマリ・ケアでは、診断だけでなく、安心感、信頼形成、意思決定支援、表情から得られる情報も診療の一部です。

マスク着用による不利益は感染ほど測定しやすくないため軽視されがちですが、ゼロではありません。

もちろん、これは「だからマスクを外すべき」という話でもありません。

感染リスクとコミュニケーション上の利益を、同じように考慮する必要があるということです。

一般外来なら「3段階」で考える

一般の診療所であれば、例えば次のような運用が考えられます。

低リスク時

地域のARI流行が低く、院内アウトブレイクもなく、患者に呼吸器症状がない通常診療では、患者・医療従事者ともマスクを必須としません。

希望する人の着用は当然尊重します。

ただし、免疫不全など重症化リスクが特に高い患者を診察する場合には、医療従事者がマスクを着用するという個別対応が考えられます。

中リスク時

インフルエンザ、COVID-19、RSVなどが地域で増加している場合には、患者対応を行うスタッフのマスク着用や、診療エリアでの患者への着用推奨を強化します。

ARI患者には原則マスクを着用してもらい、待合場所を分ける、滞在時間を短縮するなどの対策を併用します。

高リスク時

地域で大きな流行が起きている場合や院内アウトブレイクが発生した場合には、一定期間、患者・スタッフを含むuniversal maskingへ戻します。

COVID-19など空気中粒子による感染リスクが高い患者への近接診療や、エアロゾル発生手技では、病原体と曝露状況に応じてN95などのレスピレーターを使用します。

重要なのは、一度マスクを強化したら永久に続けるのではなく、リスク低下後に解除する条件もあらかじめ決めておくことです。

マスクだけに感染対策を背負わせない

そしてもう一つ重要なのは、マスクを外すことと感染対策をやめることは同じではない、という点です。

CDCが呼吸器感染症対策の最初に挙げているのは、行政的・工学的対策と室内空気環境です。(CDC)

一般外来では、

• 入口でARI症状を把握する

• 咳のある患者にはすぐマスクを渡す

• 待合室で長時間混在させない

• 換気・空気清浄を改善する

• 予約や動線を調整する

• スタッフが発症した場合の就業ルールを明確にする

• 手指衛生を徹底する

といった対策を組み合わせる方が重要です。

「全員マスク」という単一の対策が目立つことで、換気やトリアージなど、より本質的な対策への注意が弱くなることは避けなければなりません。

「マスクをするか」ではなく「いつ、誰が、どこでするか」

医療機関でのマスクをめぐる議論は、ときに「マスクは効く」「マスクは意味がない」という二択になってしまいます。

科学的には、どちらも単純すぎます。

マスクには感染粒子への曝露を減らす作用があります。呼吸器感染症患者、高リスク患者、流行期、アウトブレイクなどでは重要な感染対策です。

一方、一般外来で無症状の患者と医療従事者全員が一年中マスクを着用することについては、直接的で質の高いエビデンスは乏しく、その絶対的利益は地域の感染状況によって大きく変わります。

また、マスクにはコミュニケーションという医療の別の重要な要素を損なう可能性もあります。

したがって、これから考えるべきなのは、

「医療機関ではマスクをするべきか」

ではなく、

「誰が、いつ、どの場所で、どの種類のマスクを使うと利益が最も大きいのか」

ではないでしょうか。

パンデミックを経験した私たちは、マスクを捨てる必要はありません。

しかし、ずっと着け続ける必要があるとも限りません。

マスクを習慣から感染リスクに応じて選択する医療技術へ戻す。

それが、ポスト・パンデミックの医療機関に求められる次の感染対策なのかもしれません。

参考文献

1. Jefferson T, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1:CD006207.

2. Radonovich LJ Jr, et al. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel. JAMA. 2019;322:824-833.

3. Munigala S, et al. Effect of Universal Masking on Non-SARS-CoV-2 Healthcare-Associated Respiratory Viral Infections. Open Forum Infect Dis. 2024;11:ofae617.

4. Pak TR, et al. Testing and Masking Policies and Hospital-Onset Respiratory Viral Infections. JAMA Netw Open. 2024;7:e2448063.

5. Rosenthal A, et al. Impact of universal masking by pediatric healthcare personnel on non-SARS-CoV-2 healthcare-associated viral respiratory infections. Am J Infect Control. 2025;53:735-738.

6. Francis R, et al. The influence of facemasks on communication in healthcare settings: a systematic review. Disabil Rehabil. 2024;46:637-649.

7. CDC. Preventing Transmission of Viral Respiratory Pathogens in Healthcare Settings. Updated May 21, 2025.

8. CDC. Core Infection Prevention and Control Practices for Safe Healthcare Delivery in All Settings.

9. 厚生労働省．マスクの着用について．

10. 厚生労働省．急性呼吸器感染症（ARI）に関する情報・総合対策．

11. 厚生労働省．医療機関における院内感染対策について．

12. 医療法施行規則 第1条の11（院内感染対策のための体制の確保）．

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

痰を出しやすくすることで、咳が楽になり、夜も眠れるようになる。早く治って、肺炎も防げる。そんな効果を期待する方もいるかもしれません。

しかし、これらは一つずつ確かめる必要がある、別々の効果です。痰の性状が変わることだけでは、患者さんが楽になることや、病気の経過がよくなることまでは分かりません。

乳幼児と成人の急性ウイルス性上気道炎、いわゆるかぜを対象に、二つの薬の比較試験、メタ分析、観察研究を調べ直しました。

今回確認できた研究からは、死亡や肺炎による入院を減らす効果、かぜ全体の期間を短くする効果は示されていません。咳を少し改善する可能性はありますが、根拠は不確かです。睡眠についても、プラセボに対する改善効果が確立しているとはいえません。[1,3,5,6]

「痰が切れる」と「かぜが早く治る」は別です

ここでいうプラセボは、有効成分を含まない比較用の薬です。自然に軽快するかぜでは、「薬を飲んだあとに改善した」だけでなく、「プラセボを飲んだ場合より改善したか」を確かめることが大切になります。

子どものカルボシステイン――根拠は古く、小規模です

子どものカルボシステインで、よく引用されるのが2013年のコクランレビューです。有効性を検討した6試験497人がまとめられています。ただし、この数字には別の薬であるアセチルシステインも含まれ、カルボシステインだけの成績ではありません。

6～7日後に咳が残っていたかを評価した解析では、3試験139人をまとめると、薬を使った群で100人あたり約10人少ないという結果でした。一見すると、役立ちそうに見えます。しかし、効果の推定には幅があり、統計的なまとめ方によっては「差がない可能性」も含む結果です。しかも、カルボシステインの試験は、このうち30人の1試験だけでした。2歳未満については、年齢別に効果を判断できる情報が得られていません。[1]

日本の古い比較試験でも、カルボシステインによる全般的な改善は報告されています。ただし、対象には急性気管支炎や気管支喘息などが含まれ、「咳が消えた」「よく眠れた」「かぜが何日短くなった」という結果と同じではありません。[2]

2024年には新たなメタ分析も発表されましたが、採用されたのは1974～1994年の4試験でした。以前の小児3試験に成人の中耳疾患の試験を加えたもので、成人のかぜの咳について、新しい確かな証拠が増えたわけではありません。新しい論文であることと、新しい研究結果が加わったことは、同じではないのです。[3]

成人のアンブロキソール――二つの試験は一致しません

成人のアンブロキソールでは、結果の異なる二つの比較試験が見つかります。

2000年に発表された急性気管支炎の試験では、アンブロキソール群163人とプラセボ群172人を比較しています。1週間後に医師が治療への反応ありと判定した割合は89.6%対77.3%でした。ただし、この「反応あり」は、咳が消失した割合や、かぜが完治した割合ではありません。[4]

一方、欧州医薬品庁の審査報告書には、急性気管支炎1,080人を対象にした未公刊の試験が記載されています。アンブロキソールの3用量をプラセボと比較しましたが、咳の頻度、夜間の咳、咳の強さ、痰の出しにくさを組み合わせた評価などで、いずれの用量もプラセボを上回りませんでした。

この試験は通常の処方と用量が異なり、原著が公刊されていないため、詳細な検証には限界があります。それでも、肯定的な論文と併せて考える必要があります。成人の急性の咳に、アンブロキソールが一貫して効くとまでは説明できません。[5]

肺炎や吸入薬の研究は、通常のかぜとは別です

研究の対象にも注意が必要です。

例えば、小児のアンブロキソールには、細菌性肺炎で抗菌薬を使っている子どもの咳が早く改善したという試験があります。近年も、下気道感染症に対する吸入薬の試験で、咳などの改善が報告されています。しかし、すでに肺炎になった子どもの治療や、吸入薬の効果を、そのまま「かぜに内服薬を出せば肺炎を防げる」という説明に置き換えることはできません。[6]、[7]

睡眠への効果は確立していません

では、夜眠れるようになるのでしょうか。これは、子どもにも保護者にも切実な問題です。

2～5歳のかぜの子ども150人を対象に、カルボシステインと、多糖類・樹脂・蜂蜜を含むシロップを比較した試験があります。子どもと保護者の睡眠を評価し、両群で改善しましたが、複合シロップ群のほうが良好でした。プラセボ群がないため、カルボシステインが自然な回復にどれだけ効果を上乗せしたかは分かりません。[8]

アンブロキソールでも、成人の比較試験で咳による睡眠障害を評価していますが、公開資料から改善の大きさや確実性を十分に判断できません。また、薬局購入者941人の観察研究では、夜間の咳や入眠困難が改善しています。ただし、こちらには対照群がありません。[5]、[9]

睡眠を調べた研究はあります。それでも、通常のかぜで「この薬を飲むと、プラセボよりよく眠れる」といえる根拠は十分ではありません。

「飲んだら良くなった」をどう考えるか

「実際には、飲んでよくなる人が多いのでは」と感じる方もいるでしょう。

国内のカルボシステインの使用成績調査では、上気道炎に対する有効率は、錠剤で74.7%、小児用シロップで76.6%と報告されています。しかし、比較対象のない調査です。薬の効果、自然な回復、併用した治療の影響を分けることはできません。[2]

薬を飲んで楽になったという経験は、その人にとって大切なものです。ただ、その経験だけでは、同じ薬をかぜの患者さん全員に勧める根拠にはなりません。

患者さんにとって大切な結果で整理すると

ここまでを、患者さんにとって大切な結果ごとに整理すると、次のようになります。

「根拠が十分でない」ことは、「効果がまったくないと証明された」ことではありません。ただ、処方する理由を説明するときに、分かっていない利益まで約束しないことは大切です。

2歳未満では安全性にも注意が必要です

利益が不確かなときには、不利益にも目を向ける必要があります。

フランスの副作用自発報告を調べた研究では、カルボシステインまたはアセチルシステイン使用後の呼吸器有害事象が59例集められています。年齢中央値は5か月で、ほとんどが2歳未満でした。51例で入院または入院延長があり、死亡報告も1例含まれます。

これは、有害事象として報告された症例の集計です。「飲んだ子どもの大半が入院する」という意味ではなく、副作用の発生率や、薬との因果関係を確定する数字でもありません。 それでも、乳児で利益を確かめられていない状況では、慎重な判断につながる情報です。なお、二つの薬を合わせた報告であり、アンブロキソールの危険性を示す数字にはできません。[10]

アンブロキソールにも、アレルギー反応や重症皮膚副作用への注意があります。長く使われている薬であっても、不利益をゼロとして扱うことはできません。[11]

ガイドラインの判断は分かれています

診療ガイドラインの判断にも違いがあります。英国NICEは、かぜや急性気管支炎に伴う急性の咳に、カルボシステインなどを使わないよう勧めています。一方、ドイツの成人咳嗽ガイドラインでは、患者が希望する場合の症状緩和の選択肢としてアンブロキソールを挙げています。小さく不確かな症状改善の可能性を、診療でどう扱うかに違いがあると考えられます。[12]、[13]

かぜの「痰切り」をどう説明するか

今回の研究を踏まえると、乳幼児のかぜに、早期治癒や肺炎予防を期待して去痰薬を一律に処方する根拠は乏しいと考えます。とくに2歳未満では、利益が不明確で、安全性への懸念もあるため、習慣的な処方を積極的に支持できません。

成人で症状緩和のために使用を検討する場合も、「少し楽になる可能性はありますが、効果は確かではありません。早く治したり、肺炎を防いだりする効果は確認されていません」と説明することが、研究に沿った対応です。

処方の価値は、薬の数だけでは決まりません。患者さんが何に困っているのかを確かめ、期待できる利益と服薬の負担を一緒に考える。使った場合には、本人にとって意味のある改善が得られたかを確かめる。その積み重ねを大切にしたいと思います。

参考文献

1. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5). doi: 10.1002/14651858.CD003124.pub4

2. 杏林製薬株式会社. ムコダイン錠250 mg・500 mg、ムコダインDS 50%、ムコダインシロップ5% 医薬品インタビューフォーム. 第26版、2025年6月改訂. 小児プラセボ対照試験の原著：中山喜弘ほか. 小児科臨床. 1977;30(10):1822–1830.

3. Calle Rubio M, de la Serna Blázquez O, Martín JLR, Ruiz Cuetos M. Carbocysteine as Adjuvant Therapy in Acute Respiratory Tract Infections in Patients without Underlying Chronic Conditions: Systematic Review and Meta-Analysis. Open J Respir Dis. 2024;14:39–50. doi: 10.4236/ojrd.2024.142004

4. Matthys H, de Mey C, Carls C, Ryś A, Geib A, Wittig T. Efficacy and tolerability of myrtol standardized in acute bronchitis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. cefuroxime and ambroxol. Arzneimittelforschung. 2000;50(8):700–711. doi: 10.1055/s-0031-1300276

5. European Medicines Agency, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee. Revised assessment report: Ambroxol and bromhexine containing medicinal products. EMA/PRAC/800767/2015. 10 September 2015:13–14. 1,080人のHeinrich-Nols試験は、この報告書に「未公刊、1997年12月」として収載されています。

6. Kantar A, Klimek L, Cazan D, Sperl A, Sent U, Mesquita M. An overview of efficacy and safety of ambroxol for the treatment of acute and chronic respiratory diseases with a special regard to children. Multidiscip Respir Med. 2020;15(1):511. doi: 10.4081/mrm.2020.511

7. Xu B, Han P, Shang Y, et al. Efficacy and safety of inhaled ambroxol solution in improving sputum of lower respiratory tract infection in children: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Pulm Med. 2025;25(1):382. doi: 10.1186/s12890-025-03845-0

8. Cohen HA, Hoshen M, Gur S, Bahir A, Laks Y, Blau H. Efficacy and tolerability of a polysaccharide-resin-honey based cough syrup as compared to carbocysteine syrup for children with colds: a randomized, single-blinded, multicenter study. World J Pediatr. 2017;13(1):27–33. doi: 10.1007/s12519-016-0048-4

9. Kardos P, Beeh KM, Sent U, Mueck T, Gräter H, Michel MC. Characterization of differential patient profiles and therapeutic responses of pharmacy customers for four ambroxol formulations. BMC Pharmacol Toxicol. 2018;19(1):40. doi: 10.1186/s40360-018-0229-y

10. Mallet P, Mourdi N, Dubus JC, et al. Respiratory paradoxical adverse drug reactions associated with acetylcysteine and carbocysteine systemic use in paediatric patients: a national survey. PLoS One. 2011;6(7). doi: 10.1371/journal.pone.0022792

11. European Medicines Agency. Ambroxol and bromhexine-containing medicines: referral. European Commission decision issued 14 January 2016.

12. National Institute for Health and Care Excellence. Cough (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG120. Published 7 February 2019. 関連するエビデンス要約も参照。

13. Kardos P, Becker S, Heidenreich KR, et al. Diagnosis and Treatment of Adult Patients with Cough. Respiration. Published online 12 December 2025:1–31. doi: 10.1159/000549999

本稿は、2026年9月17日時点の公開文献に基づくレビューを、一般向けに再構成したものです。PubMed収載文献を含むEurope PMC、コクランレビュー、試験登録、規制当局資料、国内製品資料と引用文献を確認しました。有料データベースの全面的な検索や企業への未公刊資料の照会は行っておらず、古い試験の一部は二次資料で確認しています。

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

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日本では、13歳未満の小児に不活化インフルエンザワクチンを「2回接種」することが長く標準とされてきました。

ところが、海外に目を向けると事情はかなり違います。

米国CDCは、6か月〜8歳でも過去にインフルエンザワクチンを2回以上接種していれば、そのシーズンは1回のみとしています。9歳以上なら、接種歴にかかわらず1回です。WHOも基本的に、初回に必要な免疫を獲得した後は毎年1回という考え方を採用しています。 (疾病対策センター)

では、日本でも「毎年2回」を見直してよいのでしょうか。

結論からいえば、医学的には十分検討に値します。しかし、医学的に合理的であることと、日本でそのまま標準診療として運用できることは別問題です。

なぜ子どもだけ2回接種するのか

そもそもインフルエンザワクチンを2回接種する理由は、「子どもには毎年2倍のワクチンが必要だから」ではありません。

重要なのは priming（免疫の初期形成） です。

インフルエンザウイルスやワクチン抗原に十分曝露されていない小児では、最初の1回だけでは十分な免疫応答が形成されないことがあります。そこで初めて接種する小児には、数週間あけて2回接種し、免疫記憶を形成します。

一度primingされた後は、翌年以降の接種は基本的にブースターです。

この考え方に基づき、CDCの2026–27シーズンの推奨では、6か月〜8歳について、

としています。

過去2回は同じシーズンである必要も、連続したシーズンである必要もありません。AAPの2026–27年勧告も同様です。 (疾病対策センター)

つまり米国では、「8歳以下だから2回」ではなく、「まだ十分primeされていないから2回」なのです。

過去に接種している子どもに、2回目は効いているのか

この疑問にかなり直接的に答えた研究が2025年に報告されています。

Wenらは、3〜8歳の健康な小児240人を、過去にインフルエンザワクチンを2回以上受けた群と、まったく受けていない群に分け、4週間隔で不活化ワクチンを2回接種しました。

過去接種群では、1回目の接種だけで抗体保有率は各株について約88〜99％に達し、2回目を接種しても有意な改善はみられませんでした。

一方、ワクチン未接種群では2回目によってH3N2などに対する免疫応答が明らかに上昇しました。

つまり、

未接種児では2回が重要だが、すでに2回以上接種された児では2回目の上乗せがほとんどない

という、priming仮説をそのまま支持する結果です。 (PubMed)

ただし、この研究は中国の健康な3〜8歳を対象とした免疫原性試験です。実際のインフルエンザ発症や入院を主要評価項目にした試験ではなく、3歳未満にも直接外挿できません。

初めて接種する乳幼児には、やはり2回の意味がある

一方、「では最初から全員1回でよいのか」というと、そうではありません。

2025年のJAMA Network Openのシステマティックレビュー・メタ解析では、51研究、41万5,050人の小児を解析しています。

初めてインフルエンザワクチンを受ける小児について、不活化ワクチンの2回目によるワクチン有効性の上乗せは、9歳未満全体では15 percentage pointsでしたが95％CIは−2.8〜33で統計学的に有意ではありませんでした。

しかし3歳未満では、2回目による上乗せが28 percentage points（95％CI 4.7〜51）ありました。

つまり特に乳幼児では、最初のシーズンに2回接種してprimingする意味は残っています。 (ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

「小児への2回接種が無意味」なのではありません。

初回の2回と、毎年繰り返す2回を区別する必要があります。

日本のデータでも「毎年2回」の優位性は明瞭ではない

興味深いことに、日本の実臨床データもこの方向をかなり支持しています。

2013/14〜2017/18シーズンに日本の6か月〜12歳、2万33人を解析したtest-negative studyでは、1回接種も2回接種もインフルエンザ発症を有意に減らしました。

そして全インフルエンザについて、1回と2回の間に有意差はありませんでした。1回対2回の調整ORは1.014（95％CI 0.907–1.135）です。

ただし、一部のシーズンではインフルエンザBに対して2回接種が有利でした。 (PubMed)

2023/24シーズンの日本の研究でも、A、Bともワクチンは有効でしたが、Bについて2回接種の方が高い有効性を示す可能性がありました。 (PubMed)

ところが翌2024/25シーズン、1,351人を対象とした日本の研究では、不活化ワクチンは入院患者で73％、外来患者で57％のVEを示した一方、2回接種による追加利益は認められませんでした。 (サイエンスダイレクト)

したがって「2回目には絶対に意味がない」とまではいえません。流行株、特にB型との関係によって差が出る可能性があります。

しかし少なくとも、過去に十分接種されている小児に対して、毎年機械的に2回接種することを強く支持する臨床データは乏しいと考えるのが妥当でしょう。

WHOも「毎年2回」ではない

WHOの推奨も日本とは異なります。

WHOのroutine immunization recommendationsでは、6か月〜8歳で初回接種する場合は4週間以上あけて2回とする一方、過去に接種を受けた小児は、その後は毎年1回としています。 (WHO)

細部はCDCよりさらに単純で、WHOは過去1回でも翌年以降1回としています。

エビデンスの確実性を重視するなら、日本で導入するとしてもWHO方式より、「過去に4週間以上あけて2回以上」というCDC基準の方が保守的で採用しやすいでしょう。

では、なぜ日本では13歳未満が2回なのか

最大の問題はここです。

日本の不活化インフルエンザHAワクチンの電子添文には、現在も明確に、

6か月以上3歳未満：0.25mLを2回
3歳以上13歳未満：0.5mLを2回

と記載されています。

例えばKMバイオロジクス製剤の2026年7月改訂電子添文でも、この用法・用量は変わっていません。 (PMDA)

日本小児科学会の2026年4月1日版予防接種スケジュールも、

13歳未満：2回
13歳以上：1回または2回、原則1回

としています。 (日本小児科学会)

つまり、2026年9月現在、

「過去接種歴に応じて1回」という方法は医学的には国際的な標準ですが、日本の不活化ワクチンの承認用法・用量および国内標準スケジュールにはなっていません。

ここは非常に重要です。

1回で終了することは「違法」なのか

必ずしもそうではありません。

厚生労働省自身、医師が医学的根拠に基づき医薬品を適応外使用すること自体は薬機法によって一律に禁止されているわけではなく、医師の責任の下で実施されていることを認めています。

一方で厚労省は、適応外使用について、十分なエビデンスに基づき、患者の同意の下で、患者の利益が確保される範囲で行うべきともしています。 (厚生労働省)

13歳未満の不活化ワクチンを「今季は1回で完了」とすることが法律上どのように分類されるかは、単純ではありません。実際に投与した1回分の量・経路そのものは承認範囲内だからです。

しかしシーズン全体としてみれば承認された「2回」という用法から外れます。

したがって実務的には、少なくとも承認用法・用量からの逸脱であり、適応外使用に準じた説明と記録を行うのが安全です。

電子添文から外れることには法的な重みがある

電子添文は単なる「メーカーのお勧め」ではありません。

最高裁平成8年1月23日判決では、医師が添付文書の使用上の注意に従わず、それによって医療事故が発生した場合、「特段の合理的理由」がなければ医師の過失が推定される、との判断が示されています。

これは今回の「接種回数」を直接扱った判例ではありませんので、そのまま当てはめることはできません。

しかし、添付文書から外れた医療を選択する場合には、それを正当化できる医学的理由が必要になるというリスク管理上の原則は重要です。 (厚生労働省)

CDCやWHOという国際ガイドライン、最新の免疫原性試験、日本の大規模観察研究は、その「合理的理由」を相当に補強します。

それでも、日本小児科学会が現在2回を推奨している以上、国内標準そのものになったとはまだいえません。

健康被害救済制度にも注意が必要

小児の季節性インフルエンザワクチンは通常、予防接種法上の定期接種ではなく任意接種です。

任意接種による副作用はPMDAの医薬品副作用被害救済制度の対象になり得ます。 (PMDA)

ただしPMDAは「適正な使用」について、原則として添付文書の効能・効果、用法・用量、使用上の注意に従うことを基本としつつ、個々の症例について現在の医学・薬学水準から総合的に判断するとしています。 (PMDA)

したがって、13歳未満を1回接種にしたから自動的に救済対象外になる、とまではいえません。

しかし、国内承認用法から外れている以上、通常の2回接種とまったく同じ確実性で救済対象になるとも保証できません。

これは保護者への説明事項として無視できない部分です。

不思議なのは、フルミストなら1回でよいこと

さらに日本の制度には興味深いねじれがあります。

国内承認された経鼻弱毒生インフルエンザワクチン、フルミストは、2歳以上19歳未満に0.2mLをシーズン1回です。

過去のワクチン接種歴によって2回にする規定はありません。これは正式な国内承認用法です。 (PMDA)

つまり日本でも、

「12歳児にインフルエンザワクチンは必ず2回必要」

という原則があるわけではありません。

不活化注射なら2回、経鼻生ワクチンなら1回

なのです。

この違いは、免疫学的必然性だけで現在の「13歳」という線引きを説明することが難しくなっていることを示しています。

日本で1回方式を導入するなら

では、医療機関がCDC方式を取り入れることは妥当でしょうか。

医学的には、十分合理的です。ただし現時点では、日本の標準を一律に置き換えるよりも、対象を限定した選択肢として運用する方が妥当でしょう。

私なら、エビデンスと制度の両方を考慮し、次のように考えます。

9〜12歳は1回接種の医学的合理性が非常に高い。3〜8歳では、過去に4週間以上あけて計2回以上接種していることが確認できれば、1回接種は十分科学的に説明可能。一方、接種歴不明または過去0〜1回なら2回。特に3歳未満については2回目の臨床的利益を示すデータがあり、過去接種済み児に関する直接的エビデンスも少ないため、日本で施設全体として1回化するなら慎重に扱う。

免疫不全、造血幹細胞移植、抗B細胞療法など特殊な免疫状態については、この単純なアルゴリズムから外して個別判断する必要があります。

そして1回方式を採用するなら、過去の接種歴を記録で確認し、「日本の電子添文および日本小児科学会では13歳未満2回が標準だが、CDC・WHOでは過去接種歴に応じて1回であり、研究でも追加接種の利益は限定的と考えられている」と保護者に説明し、その選択をカルテに残すことが重要です。

自治体の接種費助成を利用する場合には、さらに自治体ごとの実施要綱・請求条件を確認する必要があります。

「毎年2回」から「必要な子だけ2回」へ

インフルエンザワクチンの小児2回接種は、もともと免疫学的に未成熟な小児をprimeするために始まったものです。

しかし日本では、その後の接種歴とは関係なく13歳未満という年齢だけで毎年2回接種する仕組みが残っています。

最新のエビデンスを並べると、より合理的なのは、

初めての小児には十分なprimingを行い、primingが完了した小児には毎年1回

という考え方でしょう。

これはCDCだけの特殊な方法ではありません。WHOも同じ方向であり、日本の観察研究や最近の免疫原性試験も概ね整合しています。

ただし、日本では電子添文も日本小児科学会もまだ13歳未満2回です。

したがって2026年時点の結論は、

「医学的には1回化できる。ただし、日本の標準診療として何の説明もなく一律に1回へ変更できる段階にはまだない」

となります。

個々の医療機関が採用するのであれば、まず最も根拠の強い9〜12歳、次いで過去2回以上の接種歴が確認できる3〜8歳から、十分な説明と記録の下で検討するのが現実的でしょう。

日本のインフルエンザワクチン政策もそろそろ、「13歳未満だから2回」という年齢基準から、「その子はすでにprimeされているか」という接種歴に基づく基準へ見直す時期に来ているのかもしれません。

参考文献

1. CDC. Interim Clinical Considerations for the Use of Seasonal Influenza Vaccines in the United States. Updated September 1, 2026. (疾病対策センター)

2. American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2026–2027. Pediatrics. 2026. (American Academy of Pediatrics)

3. WHO. Summary of WHO Position Papers—Recommendations for Routine Immunization. (WHO)

4. Wen F, et al. Immunogenicity and safety of 1 versus 2 doses of quadrivalent-inactivated influenza vaccine in children aged 3–8 years with or without previous influenza vaccination histories. Hum Vaccin Immunother. 2025;21:2468074. PMID:39993940. doi:10.1080/21645515.2025.2468074. (PubMed)

5. Goldsmith JJ, et al. Comparison of 2 Doses vs 1 Dose in the First Season Children Are Vaccinated Against Influenza: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2025;8:e2535250. (ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

6. Shinjoh M, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children by vaccine dose, 2013–18. Vaccine. 2019. PMID:31186191. (PubMed)

7. Shinjoh M, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children during the 2023/24 season. Vaccine. 2024;42:126241. PMID:39178768. (PubMed)

8. Shinjoh M, et al. Influenza vaccination in Japanese children, 2024/25: Effectiveness of inactivated vaccine and limited use of newly introduced live-attenuated vaccine. Vaccine. 2025;61:127429. PMID:40578174. doi:10.1016/j.vaccine.2025.127429. (サイエンスダイレクト)

9. PMDA. インフルエンザHAワクチン「KMB」電子添文、2026年7月改訂. (PMDA)

10. 日本小児科学会. 日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール 2026年4月1日版. (日本小児科学会)

11. 厚生労働省. 医薬品適応外使用に係る学術情報提供の指針作成について. (厚生労働省)

12. PMDA. 医薬品副作用被害救済制度「適正な使用」について. (PMDA)

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

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COVID-19ワクチンをめぐる議論は、しばしば「効く・効かない」「安全・危険」という二択になりがちです。

しかし、2026年現在、この問い方だけでは不十分です。

いま考えるべきなのは、

「この人にもう1回ワクチンを接種することで、どれくらい重症化を減らせるのか。その利益は、副反応や費用を上回るのか」

という問いです。

COVID-19ワクチンの重症化予防効果は現在も確認されています。一方、その価値は年齢や基礎疾患によって大きく異なり、すべての人に同じように反復接種する合理性は以前より小さくなっています。

ワクチンが「効くかどうか」ではなく、「誰に使えば価値が大きいのか」を考える段階に入っています。

ワクチンは、現在も重症化を減らしています

2026年9月にJAMAに発表された最新のシステマティックレビューでは、2025–26シーズンのCOVID-19ワクチンについて、65歳以上のCOVID-19関連入院を約53％減らしたと報告されています。

別の研究では59％程度の入院予防効果が認められており、2024–25シーズンを含めても、高齢者における入院予防効果はおおむね35～60％程度でした。新たな重大な安全性シグナルも確認されていません。(ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

日本からも同様のデータがあります。

2024年10月から2025年4月に行われたVERSUS研究では、JN.1対応ワクチンによる有症状感染の予防効果は55.1％、60歳以上のCOVID-19入院に対する予防効果は61.8％でした。呼吸不全を伴う入院についても約60％の予防効果が推定されています。(PubMed)

したがって、

「今のコロナワクチンはもう効かない」

という理解は、現在のエビデンスとは一致しません。

ただし、ここには重要な注意点があります。

「50％効く」の意味は、人によってまったく違います

ワクチン有効率50％という数字は、通常、相対リスク減少を表しています。

もともとの入院リスクが10％なら、

10％ → 5％

となり、絶対リスクは5ポイント減ります。

一方、もともとの入院リスクが0.1％なら、

0.1％ → 0.05％

です。

同じ「50％有効」でも、実際に得られる利益は100倍違います。

COVID-19では、この違いが非常に重要になっています。

高齢者、免疫不全者、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、CKD、糖尿病などを持つ人では、感染した場合の入院や死亡のベースラインリスクが高いため、ワクチンの絶対的な利益も大きくなります。

一方、健康な若年者では、感染することはあっても重症化する絶対リスクは低くなっています。

つまり現在では、

ワクチンそのものの有効率以上に、「その人がどれくらい重症化しやすいか」が接種価値を決めます。

「感染しないためのワクチン」から「重症化しないためのワクチン」へ

COVID-19ワクチンに対する期待も変える必要があります。

最新ワクチンにも感染や発症を減らす効果はあります。しかし免疫は時間とともに低下し、とくに感染そのものを防ぐ効果は長期間持続するわけではありません。

WHOも、感染や接種によって獲得した免疫が比較的速く減弱することを前提として、現在のワクチン政策を組み立てています。(世界保健機関)

したがって、

「ワクチンを打てばCOVID-19にかからない」

という説明は適切ではありません。

現在の主な目的は、

感染したときの入院、重症化、死亡を減らすこと

と考えた方が実態に近いでしょう。

害はどうでしょうか

発熱、倦怠感、接種部位痛などは比較的よくみられますが、多くは一過性です。

一方、mRNAワクチンにはまれですが、因果関係が確立している重要な有害事象として心筋炎・心膜炎があります。

FDAが2025年に更新したデータでは、2023–24年型mRNAワクチン接種後1～7日の心筋炎・心膜炎の発生頻度は、6か月～64歳全体では約8件／100万回、12～24歳男性では約27件／100万回でした。(U.S. Food and Drug Administration)

若年男性でリスクが高いことは一貫しています。

27件／100万回という数字自体は非常にまれです。

しかし、ここでも重要なのは絶対利益との比較です。

80歳で心不全やCKDがある人と、20歳の健康な男性では、COVID-19によって入院する確率が大きく異なります。

したがって、同じ副反応リスクでも意味が変わります。

高齢者では重症化予防の利益がはるかに大きくなりますが、若年低リスク者では、非常にまれな副反応であってもbenefit–harm balanceの中で無視できなくなります。

コストまで考えると、対象を絞る理由がさらに明確になります

2026年に発表されたCOVID-19ワクチンの経済評価レビューでは、パンデミック初期ではなく、すでに多くの人が感染・接種による免疫を持つ現在の状況で、反復接種の費用対効果が検討されています。

60～65歳以上を対象とした年1回接種は、対象となった18研究すべてで経済的に有利でした。

一方、健康な就労年齢成人では4研究中3研究で、一般的な基準では費用対効果が良好とは判断されませんでした。小児でも同様の傾向でした。基礎疾患があれば、より若い年代まで費用対効果が改善します。(PubMed)

カナダの詳細なモデル研究でも、65歳以上への年1回接種は比較的良好な費用対効果を示しました。一方、対象を若年・低リスク層まで拡大すると、1 QALYを獲得するために必要な追加費用は急速に増えていきます。(ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

つまり、

「ワクチンに効果がある」ことと、「全員に公費で接種することが合理的である」ことは別の問題です。

WHOも「全員一律」から離れています

2026年7月に更新されたWHOのposition paperも、この方向性を明確にしています。

WHOが定期的なCOVID-19ワクチンを特に重視しているのは、

• 75～80歳程度以上の高齢者

• 重要な基礎疾患を持つ高齢者

• 高齢者施設・長期療養施設の入所者

• 中等度～重度の免疫不全者

です。(世界保健機関)

一方、健康な高齢者、基礎疾患のある若年者、妊婦、ハイリスク患者と接する医療・介護従事者などについては、各国の疾病負担、費用対効果、実施可能性を考慮して接種を検討するという位置づけになっています。(世界保健機関)

これは「ワクチンが危険になった」からではありません。

むしろ、

人口の大部分がすでに何らかの免疫を持ち、COVID-19の重症化リスクが特定の集団に集中してきた

ことによる変化です。

では、誰に勧めるのでしょうか

現在のエビデンスから大まかに整理すると、次のようになります。

もちろん、これは厳密な年齢の境界線を示すものではありません。

65歳と64歳で急に生物学的リスクが変わるわけではないからです。

重要なのは、

年齢、基礎疾患、免疫状態、過去の感染・接種歴、現在の流行状況を組み合わせて考えること

です。

「コロナワクチンは必要か」という問いをやめる

COVID-19ワクチンは、効かなくなったわけではありません。

高齢者や免疫不全者、重症化リスクの高い人にとっては、現在も重要な重症化予防策です。一方、健康な若年者では重症化そのものの絶対リスクが低く、反復接種によって得られる絶対利益も小さくなります。

効果がある医療だからといって、全員に同じように行う必要はありません。

利益の大きい人には積極的に勧め、利益の小さい人では害や費用まで含めて選択する。

薬でも、検査でも、健診でも、本来の予防医療はそうあるべきです。

COVID-19ワクチンもようやく、「特別な医療」ではなく、患者ごとのリスクと利益を比較して選ぶ通常の医療になってきたのだと思います。

参考文献

1. Lipson RA, Senerth E, Watson MA, et al. COVID-19 Vaccine Effectiveness and Safety for the 2026-2027 Respiratory Season. JAMA. Published online September 2, 2026. doi:10.1001/jama.2026.18191. (ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

2. Effectiveness of JN.1-adapted COVID-19 vaccine against medically attended SARS-CoV-2 infection and COVID-19 hospitalization in adults in Japan: VERSUS. Vaccine. 2026;80:128544. (サイエンスダイレクト)

3. World Health Organization. WHO position paper on COVID-19 vaccines. July 2026. (世界保健機関)

4. FDA. Updated Warning in Labeling of mRNA COVID-19 Vaccines Regarding Myocarditis and Pericarditis Following Vaccination. June 25, 2025. (U.S. Food and Drug Administration)

5. Cost-effectiveness of ongoing COVID-19 vaccination in the context of high population immunity: a structured review of international economic evidence. Vaccine. 2026;83:128660. (サイエンスダイレクト)

6. Miranda RN, Simmons AE, Li MWZ, et al. Cost-Utility Analysis of COVID-19 Vaccination Strategies for Endemic SARS-CoV-2. JAMA Netw Open. 2025;8:e2515534. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.15534. (ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション)

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

「かぜに薬は効かない」

「少し太っている人のほうが長生きする」

「健康診断を受けても寿命は延びない」

「糖尿病を厳しく治療すると、かえって死亡が増える」

「認知症の薬はほとんど効かない」

EBMが広まり始めたころ、こうした研究結果はしばしば「医学の常識を覆すエビデンス」として紹介されました。

医療者にとって直感的に「良さそう」に思える介入でも、ランダム化比較試験で死亡や入院といったアウトカムを調べてみると、期待したほどの利益がない。ときには、むしろ害が増える。

では、その後研究が蓄積した2026年現在、これらの結論は否定されたのでしょうか。

結論からいうと、完全に否定されたものは意外に少ないようです。

ただし、そのままの言葉では正確でなくなったものもあります。

現在のエビデンスが示しているのは「医療は効かない」ということではありません。むしろ、

医療介入の効果は、私たちが直感的に想像するより小さく、対象者・治療法・アウトカムによって大きく変わる

という、もう少し複雑な姿です。

1．かぜに薬は効かない——抗菌薬については、今もほぼそのまま

普通感冒の多くはウイルス感染です。

それでも、鼻汁が黄色い、咳が続くといった理由で抗菌薬が処方されることがあります。

この問題については、むしろ近年になっても結論は変わっていません。

2025年に更新されたCochrane reviewでは、普通感冒に対する抗菌薬を検討した6試験、1147人を統合しています。

抗菌薬を使っても、症状が治らない・残るリスクはプラセボと有意な差がありませんでした。

一方、有害事象は増加しました。

• 症状持続・治癒不良：RR 0.83（95% CI 0.60–1.14）

• 有害事象：RR 1.80（95% CI 1.01–3.21）

• 成人に限った有害事象：RR 2.62（95% CI 1.32–5.18）

つまり、普通感冒に対する抗菌薬は「効かず、害を増やす」という結論が現在も維持されています。

ただし、「かぜ薬はすべて無効」とまで言うのは行き過ぎです。

解熱鎮痛薬は頭痛や筋肉痛を軽減しますし、一部の抗ヒスタミン薬や鼻閉改善薬などには短期的な症状緩和があります。

重要なのは、

かぜそのものの自然経過を大きく変える薬はほとんどない

ということです。

現在なら、

普通感冒を早く治す薬はほとんどない。対症薬には小さな症状軽減効果があるが、抗菌薬は原則として利益がなく、有害事象を増やす。

と表現するのが適切でしょう。

2．「少し太めの人のほうが長生きする」は、本当なのか

これは「obesity paradox」と呼ばれてきた問題です。

多くの観察研究で、BMIが正常範囲の人より、BMI 25前後のやや体重が多い人の死亡率が低く見える現象が報告されました。

特に高齢者や慢性疾患患者では、この傾向は現在でもしばしば観察されます。

しかし、ここには大きな注意点があります。

「太っている人の死亡率が低い」という観察結果と、「太れば寿命が延びる」という因果関係は同じではありません。

2016年のGlobal BMI Mortality Collaborationは239の前向き研究を統合し、1000万人以上のデータを解析しました。

喫煙の影響を避け、既存疾患を除外し、さらに追跡開始後5年間の死亡を除くことでreverse causationをできるだけ減らした解析では、死亡率が最も低かったのはBMI 20～25程度でした。

BMI 25～27.5では総死亡HR 1.07、27.5～30では1.20と上昇しています。

なぜ単純な観察研究では「少し太め」が有利に見えるのでしょうか。

一つは喫煙です。喫煙者は体重が軽く、死亡率は高い。

もう一つは、癌、心不全、COPD、frailtyなどによる体重減少です。病気になった結果として痩せている人が含まれると、「痩せているから死亡する」ように見えてしまいます。

一方、高齢者では事情が少し違います。

低体重や体重減少は、低栄養、サルコペニア、frailtyと強く関係します。そのため、75歳、85歳と年齢が上がるにつれて、「BMIを正常範囲まで下げること」が必ずしも良い目標とは限りません。

したがって、2026年版に言い換えるなら、

高齢者では痩せすぎや体重減少の害が大きく、多少BMIが高い人のほうが死亡率が低いことがある。しかし、健康な人が意図的に太れば寿命が延びるという証拠ではない。

となります。

BMIという一つの数字だけでなく、体重変化、腹囲、筋肉量、栄養状態、身体機能、frailtyを見るという方向へ、臨床の視点も変わってきました。

3．健康診断を受けても変わらない——この結論は驚くほど残っている

「病気は早く見つければ見つけるほどよい」

これは非常に直感的な考えです。

しかし、無症状の一般成人に多数の検査をまとめて行うgeneral health checkについては、その直感はランダム化比較試験で確認されていません。

2019年のCochrane reviewでは、17のRCTを検討しました。

総死亡については11試験、23万3298人、2万1535死亡という大規模なデータがありましたが、

RR 1.00（95% CI 0.97–1.03）

でした。

癌死亡もRR 1.01、心血管死亡もRR 1.05で、明確な低下を認めませんでした。

そして、このテーマは2026年にも改めてsystematic reviewで検討されています。

Wangらのレビューは2025年7月までの研究を更新して検討しましたが、一般成人へのgeneral health checksについて、死亡や主要な臨床アウトカムを改善するという一貫した証拠は依然として確認されていません。

ここで非常に重要なのは、

「健康診断が無効」＝「予防医療が無効」ではない

という点です。

血圧測定、大腸癌検診、子宮頸癌検診など、それぞれの介入には個別のエビデンスがあります。

問題になっているのは、

無症状でリスクを選別していない多数の人に、多数の検査をまとめて一律に行えば、病気を早期発見でき、その分だけ死亡が減るだろう

という考え方です。

実際、健診を行うと診断される病気は増えます。

しかし、診断が増えることと、健康になることは同じではありません。

そこには偽陽性、偶発所見、過剰診断、追加検査、過剰治療という別の経路も存在します。

現在のエビデンスは、「健診をするか、しないか」ではなく、

誰に、何を、どの程度のリスクに応じて調べるのか

というrisk-stratified preventionへ向かっています。

4．「糖尿病を厳しく治療すると早死する」は、かなり修正が必要

2008年のACCORD試験は、糖尿病診療に大きな衝撃を与えました。

対象は平均62歳、心血管疾患または高い心血管リスクを持つ2型糖尿病患者1万251人。

HbA1c 6.0%未満を目標とするintensive therapyと、7.0～7.9%を目標とするstandard therapyが比較されました。

1年後のHbA1c中央値は6.4%対7.5%。

ところがintensive群で死亡が増加しました。

• 総死亡：HR 1.22（95% CI 1.01–1.46）

• 心血管死亡：HR 1.35（95% CI 1.04–1.76）

重症低血糖や大幅な体重増加もintensive群で多く、試験は予定より早く中止されました。

この研究から、

「糖尿病は厳しく治療すると死亡する」

というメッセージが広まりました。

しかし、それはACCORDを一般化しすぎています。

ACCORDが示したのは、

比較的高齢で、長期間糖尿病を罹患し、心血管リスクの高い患者に対し、当時の薬剤を使って短期間にHbA1cを正常値近くまで下げようとする治療戦略は有害になり得る

ということです。

一方、新規診断の2型糖尿病を対象としたUKPDSは、異なる結果を示しています。

2024年に報告されたUKPDS 91では、最大42年間の追跡が行われました。

診断早期に強化血糖管理を行った群では、通常治療群と比較して、

• 総死亡：10%相対低下

• 心筋梗塞：17%低下

• 微小血管障害：26%低下

が認められ、試験終了後も効果が持続する「legacy effect」が確認されました。

つまり、ACCORDとUKPDSは矛盾しているわけではありません。

誰に、いつ、どの薬を使って、どの速さで、どこまで下げるのかが違うのです。

2026年のADA Standards of Careでも、多くの成人ではHbA1c <7%程度を目標としながら、低血糖リスク、frailty、認知機能、併存疾患、治療負担によって目標を個別化することが強調されています。

健康な高齢者では7.0～7.5%程度、一方で複雑な健康問題を持つ人では8%程度が一つの目安となり、非常に虚弱な人ではHbA1cの数値そのものより低血糖と症候性高血糖を避けることが優先されます。

したがって現在なら、

糖尿病は「低ければ低いほどよい」のではない。発症早期の安全な血糖管理には長期的利益がある一方、高齢者や高リスク患者への過剰治療は害になり得る。

と表現するのが適切です。

5．認知症の治療効果はほとんどない——新薬登場後も、この問いは残った

認知症治療は、この20年間で大きく変わりました。

従来のコリンエステラーゼ阻害薬について、donepezilのCochrane reviewは30研究、8257人を検討しています。

6か月程度では、認知機能や日常生活機能にプラセボを上回る改善が認められます。

しかし、その差は小さく、QOLには明確な改善を認めず、有害事象や治療中止は増加しました。

ここにレカネマブ、ドナネマブなどの抗アミロイド抗体が登場しました。

Clarity AD試験では、早期Alzheimer病1795人を対象に、18か月後のCDR-SB悪化は、

• lecanemab：1.21点

• placebo：1.66点

• 群間差：−0.45点

でした。

統計学的には明らかな差ですが、絶対差は小さく、ARIA-Eは12.6%に発生しました。

ドナネマブのTRAILBLAZER-ALZ 2でも、low/medium tau集団ではiADRSによる進行が35.1%相対的に遅くなりました。

「35%遅くなる」と聞くと、大きな効果に感じます。

しかし、relative differenceとabsolute differenceは分けて考える必要があります。

この論点を改めて整理したのが、2026年4月に発表されたCochrane reviewです。

抗アミロイド抗体をまとめて評価した結果、18か月時点で、

• 認知機能への効果：little to no difference

• dementia severityへの効果：trivial

• functional ability：small at best

と評価されました。

一方、ARIAなどの有害事象は増加します。

レビュー著者らは、アミロイドを除去できることと、患者にとって臨床的に意味のある利益が得られることは必ずしも同じではない、と結論しています。

もちろん、ここには議論があります。

進行性疾患では「18か月で小さな差」でも、それが3年、5年と蓄積すれば意味を持つ可能性があります。早期治療や患者選択によって効果が変化する可能性もあります。

したがって、

「認知症薬は効かない」

ではありません。

しかし、

認知症薬には統計学的な効果があるが、平均的な臨床効果は現在も小さい。新しい疾患修飾薬が登場しても、その効果が患者にとってどれほどmeaningfulなのかという問いは残っている。

というのが2026年時点の位置づけでしょう。

5つの研究が教えている、もう一つのこと

こうして並べると、この5つには共通した構造があります。

「薬を使えばよい」

「病気は早く見つければよい」

「検査値は正常に近づければよい」

「病変を減らせばよい」

どれも生物学的にはもっともらしい。

しかし、その途中にある指標を改善することと、患者が長く、よく生きることは同じではありません。

検査値が改善することと、患者が良くなることは違う

HbA1cを下げることはできます。

アミロイドを除去することもできます。

健康診断をすれば病気は多く見つかります。

しかし、それだけでは十分ではありません。

EBMが最終的に問うのは、

• 死亡は減ったか

• 入院は減ったか

• 症状は改善したか

• 生活機能は維持されたか

• QOLは改善したか

• その利益は害や負担を上回るか

というpatient-important outcomesです。

「効くか」ではなく、「どれくらい効くか」

もう一つ重要なのがeffect sizeです。

薬の効果について、

「有意差があるか、ないか」

だけを見ていると、大切な部分を見失います。

例えば、

「認知症の進行を35%抑制」

というrelative effectと、

「尺度上の平均差が数ポイント未満」

というabsolute effectでは、受け取る印象が大きく違います。

同じことは予防医療にも糖尿病治療にも当てはまります。

現代のEBMで本当に重要なのは、

効くかどうかではなく、誰に、どのくらい効き、そのためにどのくらいの害と負担を引き受けるのか

を考えることです。

2026年版に言い換えるなら

かつての5つの言葉を、現在のエビデンスに合わせて書き換えてみます。

2026年版 ５つのエビデンス

かぜ
→ 普通感冒を早く治す薬はほとんどない。抗菌薬は無効で、有害事象を増やす。

体重
→ 高齢者では痩せすぎや体重減少の害が大きく、多少BMIが高い人の死亡率が低いことがある。ただし、「太れば長生きする」という因果関係ではない。

健康診断
→ 無症状の一般成人に多数の検査を一律に行っても、死亡や心血管イベントを大きく減らすことは確認されていない。予防はリスクに応じて選択する必要がある。

糖尿病
→ 血糖は低ければ低いほどよいわけではない。発症早期の適切な管理には利益があるが、高齢者や高リスク患者への過剰治療は害になり得る。

認知症
→ 治療には効果がある。しかし従来薬も新しい抗アミロイド薬も、平均的な臨床効果は小さく、利益と害を患者ごとに考える必要がある。

医療の価値は「どれだけ医療をしたか」では決まらない

これらの研究を「医療は無意味だ」という方向に読む必要はありません。

むしろ逆です。

医療には確かに効果があります。

ただし、多く行えば行うほど健康になるわけではない。

検査を増やせば病気は増えます。

治療目標を厳しくすれば検査値は良くなります。

新しい薬を使えば病理学的な指標を変えられることもあります。

それでも、患者にとって重要なアウトカムが同じように改善するとは限りません。

20年以上前にEBMが投げかけた問いは、2026年になっても消えていません。

むしろ、新しい検査、新しい薬、新しい予防医療が次々に登場する現在だからこそ重要になっています。

「できる医療」と「する価値のある医療」は、同じではない。

その間を埋めるのが、エビデンスを読むという仕事なのだと思います。

参考文献

1. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2025;11:CD000247. doi:10.1002/14651858.CD000247.pub4.

2. Global BMI Mortality Collaboration. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388:776-786. doi:10.1016/S0140-6736(16)30175-1.

3. Krogsbøll LT, et al. General health checks for reducing illness and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD009009.

4. Wang Y, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of general health checks in adults: a systematic review. BMC Public Health. 2026. doi:10.1186/s12889-026-28436-4.

5. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. doi:10.1056/NEJMoa0802743.

6. Adler AI, et al. Post-trial monitoring of a randomised controlled trial of intensive glycaemic control in type 2 diabetes extended from 10 years to 24 years (UKPDS 91). Lancet. 2024;404:145-155. doi:10.1016/S0140-6736(24)00537-3.

7. American Diabetes Association. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).

8. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6:CD001190.

9. van Dyck CH, et al. Lecanemab in early Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2023;388:9-21. doi:10.1056/NEJMoa2212948.

10. Sims JR, et al. Donanemab in early symptomatic Alzheimer disease: the TRAILBLAZER-ALZ 2 randomized clinical trial. JAMA. 2023;330:512-527. doi:10.1001/jama.2023.13239.

11. Nonino F, et al. Amyloid-beta-targeting monoclonal antibodies for people with mild cognitive impairment or mild dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2026;4:CD016297. doi:10.1002/14651858.CD016297.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

痰がたまっている。ゴロゴロしている。苦しそうに見える。

そのような患者を前にすると、「吸引したほうがよい」と考えるのは自然です。特に気管切開や人工呼吸器を使用している患者では、喀痰吸引は日常的なケアとして行われています。

しかし、吸引は無害な処置ではありません。

2026年現在のエビデンスを整理すると、重要なのは「吸引するか、しないか」の二者択一ではなく、

必要性を評価し、必要なときに、できるだけ低侵襲に行う

という考え方です。

SUMMARY

• 気管内吸引は、分泌物による気道閉塞を解除するための重要な処置です。

• 一方、定期的に吸引することで肺炎や死亡などを減らせるという確立したエビデンスはありません。

• 吸引は低酸素、血圧・心拍変動、出血、気道粘膜損傷などを起こすことがあります。

• 現在のガイドラインでは、吸引の必要性を確認し、浅く、短時間で、できるだけ低侵襲に行うことが推奨されています。

• 生理食塩水を注入してから吸引する方法は、原則として推奨されません。

• 「声門下分泌物吸引」は通常の気管内吸引とは別の処置で、人工呼吸器関連肺炎を減らす可能性があります。

• 在宅患者については直接的な研究が少なく、ICUの研究結果をそのまま当てはめることには注意が必要です。

そもそも、何のために吸引するのでしょうか

人工気道がある患者では、気管チューブによって咳嗽や粘液線毛クリアランスが妨げられます。分泌物が貯留すれば気道抵抗が増え、換気障害や気道閉塞につながる可能性があります。

したがって、貯留した分泌物を除去して気道を開通させることは、吸引の明確な目的です。

問題は、そこから

「痰があれば吸引する」
「定期的に吸引したほうが肺炎を防げる」
「奥まで吸ったほうがよく取れる」

という判断にまで広げてよいのか、ということです。

2022年にAmerican Association for Respiratory Care（AARC）が人工気道吸引のClinical Practice Guidelineを改訂しました。

成人・小児では、

• 呼吸音から分泌物の貯留が疑われる

• 人工気道内に分泌物が見える

• 人工呼吸器のflow waveformに「sawtooth pattern」がみられる

などが、吸引を考える指標として挙げられています。つまり、人工気道があるから定期的に吸引するのではなく、分泌物貯留を示す所見を確認するという考え方です。(Sage Journals)

「定期的に吸引する」ことの効果は意外にはっきりしていない

この問題を検討した古典的な研究が、2003年のVan de Leurらによるランダム化比較試験です。

気管挿管が24時間を超える成人383人を、

• ルーチンに深部まで気管内吸引する群

• 必要時に低侵襲な吸引を行う群

に割り付けました。

低侵襲群では短いカテーテルを用い、生理食塩水注入やmanual hyperinflationを行わず、臨床的に必要な場合に吸引しました。

その結果、

• 挿管期間：4日 vs 5日

• ICU滞在：8日 vs 7日

• ICU死亡：15％ vs 17％

• 肺感染症：14％ vs 13％

と、主要な臨床アウトカムに明らかな差はありませんでした。一方、酸素飽和度低下、血圧上昇、頻脈、血性分泌物などは、低侵襲群で少なくなっていました。(PubMed)

この研究から、「吸引は不要」と結論することはできません。

また、低侵襲群では吸引頻度だけでなく、深さ、生理食塩水注入、過膨張など複数の要素が同時に変更されています。そのため、「必要時吸引だけが優れていた」と切り分けることもできません。

成人について、定期吸引と必要時吸引の頻度だけを比較した十分なRCTは現在も乏しいのが実情です。

一方、小児ICUで行われた2018年のRCTでは、必要時吸引と定期吸引で、低酸素、不整脈、偶発的抜管、心停止などに明確な差は認められませんでした。(PubMed)

現在のエビデンスは、

「定期的に吸引するほど予後がよくなる」ことを支持してはいません。

吸引そのものに害があります

吸引は、患者にとって小さくない侵襲です。

2013年、Maggioreらは人工呼吸管理中の患者79人、4,506回の吸引処置を調査しました。

吸引に伴い、

• 酸素飽和度低下：患者の46.8％

• 血性分泌物：31.6％

• 血圧変動：24.1％

• 心拍数変化：10.1％

が観察されています。

その後、吸引手順を低侵襲化するガイドラインを導入すると、何らかの有害事象が起こった吸引処置は12.4％から4.9％に減少しました。

また、1日6回を超える頻回の吸引は、酸素飽和度低下や血性分泌物のリスク因子でした。(PubMed)

吸引は「やっておけば安心」という処置ではありません。

必要性の乏しい吸引を減らすこと自体が、安全対策になります。

「奥まで吸う」必要もありません

AARC 2022では、通常は浅い吸引（shallow suctioning）を行い、それで分泌物を除去できない場合にのみ深部吸引を行うことを推奨しています。

成人ではさらに、

• 吸引カテーテルは気管チューブ内腔の50％未満

• 陰圧は−200 mmHgを超えない

• 1回の吸引は15秒以内

• 必要に応じて事前に酸素化する

といった方法が示されています。(Sage Journals)

2025年には、人工呼吸中の成人438人を対象に、痰の粘稠度によって吸引圧を変えるRCTも報告されました。粘稠度が低ければ80～120 mmHg、中等度では150 mmHg、高粘稠度では200 mmHgが、安全性と排痰効果のバランスがよかったと報告されています。(PubMed)

ただし単一施設研究であり、この数値をそのまま在宅患者に適用するものではありません。

重要なのは、「強く、深く吸えばよい」という考え方には根拠がないということです。

生理食塩水を入れてから吸引する必要はありません

粘稠な痰を吸いやすくする目的で、生理食塩水を気管内に注入してから吸引する方法があります。

しかし、現在のエビデンスはこの方法に否定的です。

2023年のシステマティックレビュー・メタ解析では、13件のRCTを含む16研究が検討されました。

生理食塩水注入は一時的に吸引される分泌物量を増やす一方、

• 酸素飽和度低下

• 酸素飽和度が元に戻るまでの時間延長

• 心拍数増加

• 血圧上昇

などが報告され、全体として利益より害が大きいと評価されています。(PubMed)

2025年に発表された成人の気管切開・気管内チューブを対象としたレビューでも、生理食塩水をルーチンに注入してから吸引する方法は支持されませんでした。(PubMed)

AARCも、吸引時の生理食塩水注入を原則として避けるよう推奨しています。(Sage Journals)

「肺炎予防には効果がない」と言い切るのも正確ではない

ここは、従来の記事から重要な修正点です。

通常の気管内吸引を定期的に行うことで人工呼吸器関連肺炎を予防できる、という確立したエビデンスはありません。

しかし、声門下分泌物吸引（subglottic secretion drainage：SSD）は別です。

これは通常の吸引カテーテルを気管内に挿入する処置ではなく、気管チューブのカフ上部に貯留した分泌物を専用ルーメンから排出する方法です。

2026年に報告された14研究のシステマティックレビュー・メタ解析では、SSDによって人工呼吸器関連肺炎の発症が減少しました（OR 0.42、95％CI 0.29–0.61）。(PubMed)

したがって、

「吸引は肺炎を予防しない」

と一括りにするのも適切ではありません。

より正確には、

通常の気管内吸引を定期的に行うことで肺炎を予防できるとは証明されていない。一方、声門下分泌物吸引には人工呼吸器関連肺炎を減らすエビデンスがある

と区別する必要があります。

「痰がある→吸引」から「なぜ排痰できないのか」へ

さらに重要なのは、分泌物管理を吸引だけの問題として考えないことです。

2023年のCHEST神経筋疾患ガイドラインでは、咳嗽力が低下した患者に対して、

• 徒手的咳介助

• lung volume recruitment（breath stacking）

• mechanical insufflation-exsufflation（MI-E、カフアシスト）

• high-frequency chest wall oscillation

などを、患者の状態に応じて検討することが推奨されています。ただし、これらのエビデンスの確実性は低～非常に低いとされています。(Chest Journal)

2026年に発表された、人工呼吸中の成人1,884人・46研究をまとめたシステマティックレビューでも、一部のairway clearance techniqueによって短期的な排痰量が増える可能性は示されたものの、死亡、人工呼吸期間、ICU滞在などの患者にとって重要なアウトカムを改善するかどうかは明らかになっていません。(PubMed)

つまり、

「痰があるから吸う」ではなく、「なぜ痰を出せないのか」を考える。

咳嗽力なのか、加湿なのか、体位なのか、分泌物の性状なのか、呼吸筋力なのか。

そのうえで、咳介助や排痰支援を含む複数の方法の中から吸引を選択する方が合理的です。

では、在宅ではどう考えるのでしょうか

ここで注意しなければならないのは、これまで紹介した研究の多くがICUの人工呼吸患者を対象としていることです。

2024年に報告された成人・高齢者の在宅気管切開ケアに関するscoping reviewでは、2,158件の文献から最終的に採用された研究はわずか14件でした。

吸引は在宅気管切開ケアの主要項目の一つでしたが、具体的な方法を裏づける質の高い比較研究は十分ではありません。(PubMed Central (PMC))

したがって、

「重症のICU患者ですら吸引の効果が小さいのだから、在宅患者ではもっと不要だろう」

と考えるのも飛躍です。

在宅医療における吸引の適切な頻度や方法については、直接的なエビデンスが不足しています。

だからこそ、個々の患者について考える必要があります。

「苦しそうだから吸う」という直感

患者がゴロゴロしている。

家族が「痰を取ってください」と希望する。

吸引器はすぐそばにある。

この状況では、吸引することの方が「何かしている」ように見えます。

しかし、吸引自体が苦痛や低酸素、出血をもたらす可能性があります。

一方、本当に分泌物で気道が閉塞している患者では、吸引はきわめて重要な治療です。

だから必要なのは、

吸引をするか、しないかという信念ではありません。

「この患者はいま、何のために吸引するのか」

を毎回考えることです。

分泌物による気道閉塞を解除するのか。

呼吸仕事量を軽減するのか。

自力で喀出できない分泌物を除去するのか。

そして吸引したあと、本当に呼吸状態や苦痛が改善したのか。

その効果まで確認する必要があります。

小さな医療

2026年時点のエビデンスから、喀痰吸引について次のように考えます。

「痰があるから吸う」から、「吸引する理由があるから吸う」へ。

そして、必要な場合にも、

浅く、短く、必要最小限に。

「吸引しなければならない」という直感から一度離れ、

• 吸引によって何を改善しようとしているのか

• 本当に吸引が必要なのか

• より低侵襲な方法はないか

• 吸引後に患者は本当に楽になったのか

を確認します。

処置を増やすことではなく、患者にとって意味のある処置だけを残していくこと。

喀痰吸引も、そのような視点から見直せる医療行為の一つではないでしょうか。

参考文献

1. Blakeman TC, Scott JB, Yoder MA, Capellari E, Strickland SL. AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning. Respir Care. 2022;67(2):258-271. doi:10.4187/respcare.09548. PMID: 35078900. (PubMed)

2. Van de Leur JP, Zwaveling JH, Loef BG, Van der Schans CP. Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning in intubated patients: a prospective randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2003;29(3):426-432. doi:10.1007/s00134-003-1639-9. PMID: 12577156. (PubMed)

3. Maggiore SM, Lellouche F, Pignataro C, et al. Decreasing the adverse effects of endotracheal suctioning during mechanical ventilation by changing practice. Respir Care. 2013;58(10):1588-1597. doi:10.4187/respcare.02265. PMID: 23466423. (PubMed)

4. Lema-Zuluaga GL, Fernandez-Laverde M, Correa-Varela AM, Zuleta-Tobón JJ. As-needed endotracheal suctioning protocol vs a routine endotracheal suctioning in Pediatric Intensive Care Unit: A randomized controlled trial. Colomb Med (Cali). 2018;49(2):148-153. doi:10.25100/cm.v49i2.2273. PMID: 30104806. (PubMed)

5. Chang SJ, Kim E, Kwon YO, et al. Benefits and harms of normal saline instillation before endotracheal suctioning in mechanically ventilated adult patients in intensive care units: A systematic literature review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2023;78:103477. doi:10.1016/j.iccn.2023.103477. PMID: 37384975. (PubMed)

6. Glancy N, Wedgeworth K. Normal saline instillation before suctioning for adult patients with altered airways: reviewing the evidence. Br J Nurs. 2025;34(21):1056-1068. doi:10.12968/bjon.2024.0211. PMID: 41288032. (PubMed)

7. Liu W, Gu C, Li M, Xiong J. Safe and effective pressure of endotracheal tube suctioning based on sputum viscosity grades during artificial airway open suctioning procedures: A double-blind randomized controlled trial. Nurs Crit Care. 2025;30(4):e13203. doi:10.1111/nicc.13203. PMID: 39503187. (PubMed)

8. Hu H, Tursuniyazi R. The efficacy of subglottic secretion drainage in preventing ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2026;13:1758199. doi:10.3389/fmed.2026.1758199. PMID: 42063797. (PubMed)

9. Khan A, Frazer-Green L, Amin R, et al. Respiratory Management of Patients With Neuromuscular Weakness: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2023;164(2):394-413. doi:10.1016/j.chest.2023.03.011. PMID: 36921894. (PubMed)

10. Cordeiro ALPC, Santos JAR, Barroso ACL, et al. Tracheostomy care for adults and the elderly in the home environment: a scoping review. Rev Esc Enferm USP. 2024;58:e20240028. doi:10.1590/1980-220X-REEUSP-2024-0028en. PMID: 39101811. (PubMed)

11. Rossi V, Callera M, Trombetta G, et al. Physiological and clinical effects of selected airway clearance techniques in mechanically ventilated adult ICU patients: a systematic review and synthesis without meta-analysis. Crit Care. Published July 3, 2026. doi:10.1186/s13054-026-06158-8. PMID: 42399982. (PubMed)

この記事は過去記事（June 24, 2023）の改訂版です。

喀痰吸引のエビデンス―直感に惑わされない判断を

Small Medicine

Jun 24, 2023

気管内吸引の肺炎予防効果はあまり検証されてない反面、有害事象が多いとされています。低侵襲・必要時のみの吸引でも効果は同じで有害事象が少なくなるという研究もあります。SUMMARY While the effectiveness of endotracheal suctioning in preve...

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※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

重症そうな患者には、とりあえず酸素をつける。

かつて、酸素投与は救急医療を象徴する治療のひとつでした。心筋梗塞にもCOPDにも、「酸素を入れておいて悪いことはない」という感覚がありました。

しかし、この20年で酸素療法の位置づけは大きく変わっています。

心筋梗塞では、低酸素血症のない患者に酸素を投与しても死亡や再梗塞は減りません。安定期COPDでも、中等度の低酸素血症に長期酸素療法を行っても死亡や入院は減りません。

酸素そのものの価値が下がったわけではありません。

「重症そうだから酸素」から、「低酸素血症があるから酸素」へ。

酸素療法の適応が、より狭く、より明確になったのです。

心筋梗塞には酸素、という常識

心筋梗塞では冠動脈が閉塞し、心筋への酸素供給が不足します。

それなら、より多くの酸素を吸入させれば虚血心筋への酸素供給が増え、梗塞を小さくできるのではないか。

生理学的には、非常にもっともらしい考え方です。

そのため、急性心筋梗塞への酸素投与は長年、標準的な初期治療のひとつとされてきました。

しかし、すでに動脈血酸素飽和度が十分高ければ、ヘモグロビンはほぼ酸素で飽和しています。そこから酸素を追加しても、血液中の酸素含量はそれほど増えません。

一方で、高酸素状態には冠動脈血管収縮や酸化ストレスなどの悪影響がある可能性も指摘されてきました。

つまり、

「心筋が虚血しているから酸素を投与する」ことと、「患者の予後が良くなる」ことは同じではありません。

「再梗塞が67％増える」は言いすぎです

2016年のCabelloらによるCochraneレビューでは、5試験、1,173人を対象として酸素療法の効果が検討されました。

全死亡は、

RR 0.99（95% CI 0.50–1.95）

で、酸素療法による死亡減少は示されませんでした。

一方、再梗塞または再虚血については、

RR 1.67（95% CI 0.94–2.99）

でした。

この数字から、「酸素を投与すると再梗塞が67％増える」と紹介されることがあります。

しかし、これは適切な表現ではありません。

この結果はわずか2試験、578人に基づくもので、95%信頼区間は1をまたいでいます。エビデンスの確実性も低く、「67％増える」と断定できるものではありませんでした。

Fuらが2017年に発表したメタ解析でも、再梗塞増加を示唆する結果が報告されました。

この頃には、

「酸素は効かないだけではなく、むしろ害があるのではないか」

という疑問が生じていました。

大規模RCTで「利益なし」が明確になりました

この問題を大きく前進させたのが、2017年の DETO2X-AMI試験です。

SpO₂ 90%以上で急性心筋梗塞が疑われた6,629人を、

• 酸素6 L/分

• 室内気

に無作為化しました。

1年後の全死亡は、

• 酸素群：5.0%

• 室内気群：5.1%

HR 0.97（95% CI 0.79–1.21）

でした。

心筋梗塞による再入院も、

• 酸素群：3.8%

• 室内気群：3.3%

HR 1.13（95% CI 0.88–1.46）

で、明確な差はありませんでした。

つまり、大規模RCTでは、

酸素による予後改善効果は確認されず、初期研究で示唆された明確な害も確認されませんでした。

その後のメタ解析でも同様です。

現在、「酸素によって再梗塞が67％増える」と説明するより、

「初期研究では害のシグナルがありましたが、その後の大規模RCTでは確認されませんでした」

とするのが正確です。

現在はSpO₂ 90%以上ならルーチン投与しません

2025年ACC/AHA急性冠症候群ガイドラインでは、

SpO₂ 90%以上のACS患者へのルーチン酸素投与は推奨されていません。

Class III：No Benefit、Level of Evidence Aです。

一方、SpO₂ 90%未満の低酸素血症があれば、酸素投与が推奨されます。

ここで否定されたのは酸素そのものではありません。

低酸素血症のない患者に、予後改善を期待して漫然と酸素を投与することです。

COPDでも同じことが起きました

COPDでは、この構図がさらに明確です。

重度の慢性低酸素血症を伴うCOPDでは、長期在宅酸素療法（LTOT）は生命予後を改善します。

これは現在も変わっていません。

一方で問題となったのは、

「もう少し軽い低酸素血症にも酸素を使えば、さらに予後が良くなるのか」

という問いでした。

SpO₂ 89〜93%に酸素を追加しても予後は改善しませんでした

この問いに答えた代表的な試験が、2016年の LOTT（Long-Term Oxygen Treatment Trial） です。

対象は安定期COPDで、

• 安静時SpO₂ 89〜93%

• または運動時に中等度の酸素飽和度低下を認める

738人でした。

長期酸素療法を行う群と行わない群を比較したところ、主要評価項目である「死亡または初回入院」は、

HR 0.94（95% CI 0.79–1.12）

で差がありませんでした。

さらに、

• 死亡

• 入院

• COPD増悪

• QOL

• 肺機能

• 6分間歩行距離

にも持続的な改善は認められませんでした。

「酸素飽和度が少し低いのだから、酸素を補えば患者は良くなるだろう」

という直感は、患者にとって重要なアウトカムでは支持されなかったのです。

その後のメタ解析でも結論は変わりませんでした

2022年の系統的レビュー・メタ解析では、中等度低酸素血症を伴うCOPD患者1,002人が解析されました。

3年死亡率は、

RR 0.91（95% CI 0.72–1.16）

で、在宅酸素療法による明確な死亡減少は認められませんでした。

GOLD 2026でも、

• 重度の慢性安静時低酸素血症：LTOTは生存を改善します

• 中等度の安静時または運動時低酸素：死亡や初回入院、健康状態、肺機能、運動能を改善しません

と整理されています。

「SpO₂ 89%以上なら酸素不要」ではありません

ただし、ここは単純化しすぎないほうがよいでしょう。

「COPDではSpO₂ 89%以上なら酸素は不要」

という意味ではありません。

例えばSpO₂ 89%でも、右心不全を示唆する浮腫や著明な多血症などを伴えばLTOTの適応になり得ます。

また、LOTTが検討したのは安定期COPDに対する長期酸素療法です。

COPD急性増悪で低酸素血症を認める患者への急性期酸素療法とは別の問題です。

したがって、

「COPDに酸素は効かない」のではなく、酸素化がある程度保たれている患者に長期間酸素を追加しても予後は改善しない

と理解するのが適切です。

酸素の重要性が低下したわけではありません

心筋梗塞でもCOPDでも、同じことが起きています。

以前は、

心筋梗塞だから酸素
COPDだから酸素
重症そうだから酸素

と考えていました。

現在は、

低酸素血症があるから酸素

へと変わっています。

酸素療法が軽視されるようになったのではありません。

酸素を必要とする患者と、必要としない患者を区別するようになったのです。

数字を改善することと、患者を良くすることは違います

酸素療法の歴史には、もうひとつ重要な教訓があります。

酸素を投与すればSpO₂は上がります。

そのため、目の前では「治療が効いている」ように見えます。

しかし医療で本当に重要なのは、

• 死亡が減るか

• 入院が減るか

• 再梗塞が減るか

• 呼吸困難が改善するか

• 生活の質が良くなるか

です。

生理学的な指標を改善することと、患者にとって重要なアウトカムを改善することは同じではありません。

これは、酸素療法に限った話ではありません。

医療が減らしたのは「酸素」ではなく、「とりあえず」です

酸素は、空気の延長にあるように感じられます。

薬剤ほど副作用を意識されず、「念のためつけておこう」と考えやすい治療でもあります。

しかし、酸素も治療です。

適応があり、量があり、目標があります。

そして、必要のない患者に投与しても利益は増えません。

2024年には、重度低酸素血症でLTOTそのものが必要な患者でも、24時間/日の酸素療法は15時間/日と比べて、死亡または入院を減らさないことがRCTで示されました。

ここでも、「多ければ多いほどよい」という単純な考え方は成立しませんでした。

酸素の重要性が低下したわけではありません。

むしろ、

「必要な患者に、必要な量だけ使う」という酸素療法本来の役割が明確になりました。

医療が減らしてきたのは、酸素そのものではありません。

「念のため」「とりあえず」という使い方なのです。

現在の整理

参考文献

1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD007160. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4.

2. Fu S, Lv X, Fang Q, Liu Z. Oxygen therapy for acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2017;74:8-14. doi:10.1016/j.ijnurstu.2017.04.005.

3. Hofmann R, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377:1240-1249. doi:10.1056/NEJMoa1706222.

4. Li WF, Huang YQ, Feng YQ. Oxygen therapy for patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Coron Artery Dis. 2018;29:652-656. doi:10.1097/MCA.0000000000000659.

5. Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009.

6. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med. 2016;375:1617-1627. doi:10.1056/NEJMoa1604344.

7. Jacobs SS, et al. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:e121-e141.

8. Lacasse Y, et al. Home oxygen for moderate hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022;10:1029-1037. doi:10.1016/S2213-2600(22)00179-5.

9. Ekström M, et al. Long-Term Oxygen Therapy for 24 or 15 Hours per Day in Severe Hypoxemia. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2402638.

10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2026 Report.

この記事は過去記事（July 13, 2023）の改訂版です。

酸素療法のエビデンス―変更されたガイドライン

Small Medicine

Jul 13, 2023

心筋梗塞やCOPDなどでは、酸素飽和度90%以上の人に酸素を投与しても予後効果はなく、無差別な酸素投与には害がある可能性も示唆されています。循環器・呼吸器に影響のある重篤な疾患であっても、一律の酸素投与は慎むべきです。Summary In myocardial infarction and CO...

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※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

明らかな副作用はありません。検査値も安定しています。けれど、薬の数は増え、通院や服薬の負担も少しずつ重くなっています。

「この薬は、いつまで続けるのでしょうか」

この問いに、ガイドラインの開始基準だけでは答えにくいものです。始めるときの根拠と、やめるときの根拠は、同じではないからです。

今週は、75歳以上の一次予防スタチンを中止できるかを検討したランダム化比較試験から考えます。

今週の問い

高齢者の予防薬は、病気を起こしていないから続けるのでしょうか。それとも、今後得られる利益が小さければやめてよいのでしょうか。

予防薬は、効果が見えにくいものです。服用中に心筋梗塞や脳卒中が起きなければ、薬が効いたのか、もともと起きなかったのかは個人単位では分かりません。

中止も同じです。やめた後に何も起きなければ中止が正しかったように見え、イベントが起きれば中止のせいに見えます。しかし、その一例だけでは因果を判断できません。

必要なのは、似た患者を「継続」と「中止」に分け、患者にとって重要な転帰を比べる研究です。

研究を読む

SAGA/SITE試験は、フランスのプライマリ・ケアで行われた多施設、非盲検、実用的ランダム化比較試験です。対象は75歳以上で、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の既往がなく、一次予防目的でスタチンを1年以上服用していた1,160人です。スタチン中止群と継続群に割り付け、36か月時点の全死亡について、中止が継続に劣らないかを検証しました［1］。

36か月まで追跡できた解析では、死亡は中止群35/484人（7.2%）、継続群48/604人（7.9%）でした。中止群の死亡率が低いことを示した研究ではありません。事前に定めた5ポイントの非劣性マージンの範囲内で、中止は継続に対して非劣性と判定されました。

この結果は、「75歳になればスタチンをやめるべきだ」という意味ではありません。

対象は二次予防患者ではなく、ASCVD既往のない一次予防患者です。重い併存疾患や余命だけを理由に中止を考える終末期研究でもありません。また、非盲検試験で、割付後の治療変更や追跡不能もありました。結果を適用できるのは、試験参加者に近い、比較的安定した高齢者です。

さらに、主要評価項目は全死亡であり、3年間という観察期間には限界があります。心筋梗塞や脳卒中をどこまで許容できるか、服薬負担や本人の価値観をどう評価するかは、全死亡だけでは決まりません。

編集者の考察

この試験の価値は、「中止してよい薬のリスト」を与えたことではありません。

予防薬の継続を、惰性ではなく、もう一度意思決定の対象に戻したことにあります。

診療では、スタチンが処方一覧に残っていること自体が、継続の理由になりやすいものです。開始時にはリスク、期待できる利益、副作用を検討していても、数年後には「以前から飲んでいるから」という理由だけが残ります。

しかし患者は、その間にも変化します。年齢、併存疾患、フレイル、服薬数、生活上の優先順位、治療に期待する時間軸は変わります。薬のエビデンスが変わらなくても、患者にとっての意味は変わります。

一方で、「高齢だから」「薬が多いから」という理由だけで減らすのも危ういでしょう。今週の別の研究では、向精神薬を明示的に対象とした減薬介入を統合しても、地域在住高齢者の転倒は明確には減りませんでした［2］。急性期入院中の協働的薬剤レビューも、薬の変更は増やしましたが、16週後の健康関連QOLを改善しませんでした［3］。

減薬という行為と、患者利益は同義ではありません。

大切なのは、薬を何剤減らしたかではなく、なぜその薬を選び、減らした後に何を追跡するかです。薬剤レビューが入院中の一回で終われば、退院後に処方が戻ることもあります。向精神薬を減らしても、筋力、視力、起立性低血圧、住環境といった別の転倒要因が残れば、転倒は減りません。

「減らす医療」は、処方箋から薬を消す作業ではありません。患者が失う可能性のある利益と、減らすことで軽くなる負担を比べ、その後まで見届ける診療です。

診療に戻る

一次予防スタチンを服用している75歳以上の患者では、次の4点を確認したいと考えます。

1. 何のために始めた薬か
   ASCVDの既往があれば二次予防であり、今回の試験をそのまま適用しません。

2. これからの時間軸で、どの利益を期待するか
   全死亡だけでなく、心筋梗塞・脳卒中の回避、服薬負担、副作用、本人が大切にする生活を話題にします。

3. 中止後に何を確認するか
   中止日、理由、再評価日を記録し、症状、治療への不安、他の心血管リスク管理を確認します。

4. いつでも見直せる決定にする
   継続か中止かを一度限りの最終決定にせず、患者の状態と希望に応じて再検討します。

患者への説明なら、次のように伝えられます。

心筋梗塞や脳卒中を起こしたことがない75歳以上の方を対象に、スタチンをやめても3年間の死亡は増えなかった研究があります。ただし、すべての方に中止を勧める結果ではありません。この薬に今後どの程度の利益を期待するか、負担やご希望と一緒に考えましょう。

今週の残り4研究

9月7日｜80歳以上の厳格な血糖管理

自立歩行可能な80歳以上の2型糖尿病患者を対象としたランダム化試験では、HbA1c 7%未満を目指す厳格管理は血糖値を改善しましたが、微小血管・大血管イベントを減らしませんでした［4］。高齢者では、検査値の達成と患者利益を分け、低血糖や治療負担も含めて目標を決める必要があります。

9月9日｜向精神薬を減らせば転倒は減るか

65歳以上を対象としたシステマティックレビュー・メタ解析では、地域在住者のRCT 1,425人を統合した主要解析の転倒オッズ比は0.91（95% CI 0.59–1.39）で、明確な減少はありませんでした［2］。実施忠実度の高い研究では利益が示唆されましたが、サブグループ解析です。

9月10日｜入院中の薬剤レビューは生活の質を変えるか

ノルウェーで、70歳以上かつ定期薬6剤以上の急性期入院患者を対象に行われたRCTでは、協働的な薬剤レビューによって入院中の処方変更は増えましたが、16週後の15Dによる健康関連QOLは改善しませんでした（群間差0.009、95% CI −0.063～0.079）［3］。処方変更の差は退院後に縮小しました。

9月11日｜予約を取りやすくすれば、診療はよくなるか

Advanced Accessを従来の予約方式と比較した29研究のシステマティックレビューでは、予約待ち時間は23研究すべてで短縮方向、継続性は13研究中11研究で改善方向でした［5］。一方、救急受診を評価したのは3研究だけで、いずれも統計学的に明確な減少を示しませんでした。アクセスは重要ですが、早く診られることと健康転帰の改善は同じではありません。

今週のまとめ

高齢者医療では、治療を強めることにも、減らすことにも、もっともらしい理由があります。

だからこそ、「薬を続けたか、やめたか」だけを成果にしません。死亡、心血管イベント、転倒、生活の質、治療負担など、患者にとって何が変わったかを見ます。

スタチン中止試験が示したのは、長く続いた処方にも、立ち止まって問い直せる余地があるということです。ただし、中止の判断を安全にするのは、年齢や薬剤数ではありません。適用できる患者を選び、本人と目的を共有し、中止後を追跡すること。その一連の診療があって、初めて「続けない」という選択が医療になります。

Small Medicineでは、平日5回の「プライマリケア一問」から、診療で考えたい問いを一つ掘り下げ、週末にお届けします。続けて読みたい方は、無料で読者登録できます。

参考文献

1. Bonnet F, et al. Discontinuation of statins for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in adults aged 75 years or older (SAGA/SITE): a multicentre, open-label, pragmatic, randomised non-inferiority trial. Lancet Healthy Longev. 2026. doi:10.1016/j.lanhl.2026.100884. PubMed

2. Yin F, Tong D, Huo Z, et al. Deprescribing Psychotropic Medications and Falls in Older Adults: A Setting-Stratified Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2026;27(5):106146. doi:10.1016/j.jamda.2026.106146. PMID:41791728. PubMed

3. Roa Santervas L, Skovlund E, Kristoffersen ES, et al. Collaborative medication reviews during acute primary care admissions for older adults with polypharmacy: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2026;55(2). doi:10.1093/ageing/afag029. 原著

4. Yang JH, et al. Intensive glycemic control in adults aged 80 years and older: a randomized trial evaluating diabetes complications and competing mortality. Diabetes Res Clin Pract. 2026. PMID:42546974. PubMed

5. Adadja J, Lafrance S, Gnanvi J, et al. Association of Advanced Access With Primary Care Performance: A Systematic Review. Ann Fam Med. 2026;24(3):239–251. doi:10.1370/afm.250593. 原著

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

健康診断は、病気を早く見つけ、将来の心筋梗塞や脳卒中、死亡を減らすために行われています。直感的には、病気を早く見つければ、その後の予後もよくなりそうです。

ところが、general health checks（GHCs：一般健康診査）をめぐるエビデンスは、長年それほど単純ではありませんでした。今回 BMC Public Health に掲載されたsystematic reviewでは、検索期間を2025年まで延長し、これまで十分検討されてこなかった心理的影響や医療経済まで含めて、この問題を改めて検証しています［1］。

結論を先に述べると、「すべての成人に同じ健康診断を行えば、死亡や心血管イベントが減る」という根拠は今回も得られませんでした。一方、健診には“予防医療への入口”としての価値があり、高齢者や心血管リスクの高い人に対象を絞ることで、より大きな利益が得られる可能性があります。

なぜ、健康診断の効果は長年議論されてきたのでしょうか

一般健康診査とは、特定の1疾患だけを調べるがん検診などとは異なり、血圧、脂質、糖代謝、生活習慣などを広く評価し、必要に応じて生活指導や医療につなげる予防的介入です。

その目的は合理的です。しかし、集団全体に実施するとなると、便益だけでなく、過剰診断、過剰治療、追加検査、医療資源の消費といった問題も生じます［1］。

これまでの研究も、死亡を減らす効果については一貫して慎重な結果を示してきました。

2007年のsystematic reviewでは、定期健診によって推奨される予防サービスの実施率が高まり、患者の不安が軽減する可能性が示されました［2］。しかし、その後のCochrane reviewでは、心血管リスク因子は多少改善しても、重要な臨床イベントには明確な効果がみられないことが報告されました［3］。2019年のCochrane reviewでは、一般健康診査によって総死亡や心血管死亡が減少する根拠はないと結論づけられています［4］。

さらに2021年のJAMA reviewでも、死亡利益は明確ではない一方で、慢性疾患の発見、リスク因子の管理、予防サービスの利用は増えると整理されていました［5］。

つまり、「病気はより多く見つかります。しかし、それが長寿につながるかどうかはわかりません」というのが、これまでの一般健康診査をめぐるエビデンスの立ち位置でした。

今回のレビューでは、何が新しくなったのでしょうか

今回のWangらのレビューは、Lissらによる2021年のレビューを更新・拡張する形で行われました［1,5］。

PubMed、Embase、Cochrane Libraryなどに加えて、中国のSinoMed、CNKI、WanFangも検索し、各データベースの開始時点から2025年7月1日までを対象としています。最終的には74報、56研究、17,145,442人超が含まれました。

重要なのは、56研究のうち、従来のレビューですでに扱われていたのは32研究で、24研究が今回の更新によって新たに加わったことです。さらに、従来は比較的手薄だったアジアの研究、心理的アウトカム、医療費・費用対効果も体系的に評価されています。

研究デザインは、ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）22研究、非ランダム化比較試験5研究、観察研究25研究、経済評価3研究、mixed-methods研究1研究でした。研究間の異質性が大きかったため、メタ解析による単一の統合効果量は算出せず、narrative synthesisが行われています。

死亡と心血管イベントについて、結論はほぼ変わりませんでした

もっとも重要な「死亡するか」「心筋梗塞や脳卒中になるか」というhard outcomeについては、従来の見解を覆す結果は得られませんでした。

全死亡を報告したRCT 13研究のうち、10研究で有意な死亡減少は認められませんでした。たとえば、スウェーデンの32,186人を対象にした試験では、22年間の全死亡の相対リスク（relative risk：RR）は1.03（95%信頼区間［CI］0.94–1.14）でした。またEbeltoft Health Promotion Projectでも、25年間の全死亡のハザード比（hazard ratio：HR）は0.93（95% CI 0.75–1.16）で、明確な差はありませんでした［1］。

心血管イベントについても、一般集団を対象とした4件のRCTはいずれも明確な減少を示しませんでした。DanMONICA試験では、30年間の虚血性心疾患はHR 0.99（95% CI 0.92–1.07）だった一方、脳卒中はむしろ健診群で多く、HR 1.14（95% CI 1.04–1.25）でした［6］。

したがって、平均的なリスクの成人全員に健診を行うことで、死亡や心血管イベントを減らせるというRCTレベルの根拠は、依然として示されていません。

ただし、「誰に行うか」で話が変わる可能性があります

今回の更新で注目したいのは、高齢者や高リスク者を対象とした研究です。

中国の高血圧を有する高齢者625,279人のpopulation-based cohortでは、定期健診を受けている人で、全死亡がHR 0.44（95% CI 0.44–0.45）、心血管死亡がHR 0.44（95% CI 0.43–0.45）と低いことが示されました［7］。

英国UK Biobankのmatched cohortでも、NHS Health Check参加者は、2年以上の追跡で心筋梗塞がHR 0.85、心房細動がHR 0.91と少ない結果でした［8］。

ただし、ここには非常に重要な注意点があります。

これらの強い関連の多くは観察研究から得られています。健診を受ける人は、そもそも健康意識が高い、服薬アドヒアランスがよい、経済的・社会的条件が異なるといったhealthy-user effectを持っている可能性があります。

実際、このレビューでは、RCTと観察研究で結果がかなり異なっていました。死亡・心血管イベントだけでなく、喫煙や飲酒についても、RCTではほぼ効果がない一方、観察研究では良好な関連がみられています。著者らも、因果効果を判断する際にはRCTを中心に考える必要があるとしています。

つまり、「高リスク者には効果があるかもしれない」というシグナルは強まりましたが、「健診そのものが死亡を半減させる」と解釈することはできません。

健診の本当の価値は「死亡を直接減らすこと」ではないのかもしれません

このレビューで比較的一貫していたのは、健診を受けたあとに、その後の医療行動が変わるという点です。

健診を受けると、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、うつ病などがより多く発見されます。英国の138,788人の研究では、健診参加者は非参加者と比べ、高血圧診断が3.3 percentage points、2型糖尿病が1.4 points、慢性腎臓病が0.2 points多くなっていました［1］。

そして、診断されれば治療につながります。

VIVA trialでは、健診・スクリーニング群で抗血栓薬開始がHR 2.30、脂質低下薬がHR 2.10、降圧薬がHR 1.57でした。英国の約349万人の観察研究でも、NHS Health Check参加者ではスタチン処方がHR 2.98、降圧薬処方がHR 1.65と多くなっていました。

このことから著者らは、健康診断を単発の「検査イベント」ではなく、慢性疾患予防と長期管理に入る入口として考えるべきだとしています。

これは臨床的にも重要な視点です。

異常値を見つけるだけなら、健診の利益は限られます。見つかった高血圧を治療し、スタチンの適応を判断し、禁煙支援につなげ、必要な予防接種・がん検診を行い、その後もフォローするところまで含めて、初めて一連の予防的介入になります。

新しく見えてきた「心理面」と「医療経済」

今回のレビューのもう一つの特徴は、従来あまり扱われてこなかったアウトカムを含めたことです。

心理的影響は、全体として中立からわずかな改善でした。しかし、台湾の958万人を対象にしたtarget trial emulationでは、うつ病スクリーニングを含む健診は精神科入院の減少と関連していました（HR 0.93、95% CI 0.91–0.95）［9］。一方で、65歳以上では自殺リスク上昇のシグナルが報告されています。

これは、健診が自殺を増加させるという因果関係が確立したことを意味するものではありません。それでも、重大な病気が新たに告知された場合など、脆弱な高齢者では心理的なフォローも健診後のケアに含める必要がある、という問題を提示しています。

経済面については、短期医療費が減少する可能性を示した研究もありました。2025年のフィンランド研究では、75歳以上で健診を受けた群の3年間の救急部門受診が67%少なく、発生率比（incidence rate ratio：IRR）は0.33（95% CI 0.17–0.63）でした。救急医療費も低下していました［10］。

しかし、長期の費用対効果は国によって大きく異なります。英国モデルではincremental cost-effectiveness ratio（ICER：増分費用効果比）が£900/QALYと良好だった一方、オーストラリアでは男性AU$42,355/QALY、女性AU$133,504/QALYでした［11,12］。

つまり、「健康診断は費用対効果がよいのでしょうか」という問いには、世界共通の答えはありません。 医療制度、対象者のリスク、健診項目、そして異常が見つかったあとのフォローアップ体制によって変わります。

このレビューから何を持ち帰るべきでしょうか

今回のsystematic reviewは、「健康診断は役に立たない」と結論づけた研究ではありません。

むしろ、健康診断に何を期待するべきなのかを整理した研究と考えたほうがよいでしょう。

一般集団への一律の健診によって、死亡や心血管イベントが大きく減ることは期待しにくいと考えられます。一方で、慢性疾患を見つけ、予防薬や適切な医療につなぎ、予防サービスへのアクセスを増やすという役割については、比較的一貫したエビデンスがあります。

そして今回、新たな研究が加わったことで、高齢者や心血管リスクの高い人では利益が大きい可能性がより見えてきました。ただし、その根拠の多くは観察研究であり、healthy-user effectなどの交絡を完全には除外できません。

著者らは、今後の方向性として、すべての人に同じ内容を提供する「one-size-fits-all」の健診ではなく、risk-stratified health checks（リスクに応じて層別化した健康診査）を提案しています。

「全員に毎年同じ検査をする」のではなく、誰が最も利益を得られるのかを考え、検査後の治療や生活支援まで一体化していくという考え方です。

今回のレビューによって、健康診断をめぐる問いは「健診をするか、しないか」から、「誰に、何を、どのようなフォローとセットで行うか」へと移りつつあるのかもしれません。

参考文献

1. Wang Y, Zhao Q, Zhu X, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of general health checks in adults: a systematic review. BMC Public Health. 2026. doi:10.1186/s12889-026-28436-4.

2. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA, et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med. 2007;146(4):289-300. doi:10.7326/0003-4819-146-4-200702200-00008.

3. Dyakova M, Shantikumar S, Colquitt JL, et al. Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD010411. doi:10.1002/14651858.CD010411.pub2.

4. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD009009. doi:10.1002/14651858.CD009009.pub3.

5. Liss DT, Uchida T, Wilkes CL, Radakrishnan A, Linder JA. General health checks in adult primary care: a review. JAMA. 2021;325(22):2294-2306. doi:10.1001/jama.2021.6524.

6. Skaaby T, Jorgensen T, Linneberg A. Effects of invitation to participate in health surveys on the incidence of cardiovascular disease: a randomized general population study. Int J Epidemiol. 2017;46(2):603-611. doi:10.1093/ije/dyw311.

7. Li Z, Wu J, Wen Q, et al. Association of regular health check-ups with a reduction in mortality in 625,279 elderly participants with hypertension: a population-based cohort study. Public Health. 2024;237:458-465. doi:10.1016/j.puhe.2024.10.024.

8. McCracken C, Raisi-Estabragh Z, Szabo L, et al. NHS Health Check attendance is associated with reduced multiorgan disease risk: a matched cohort study in the UK Biobank. BMC Med. 2024;22(1):1. doi:10.1186/s12916-023-03187-w.

9. Chen YL, Wu MS, Wang SH, et al. Effectiveness of health checkup with depression screening on depression treatment and outcomes in middle-aged and older adults: a target trial emulation study. Lancet Reg Health West Pac. 2024;43:100978. doi:10.1016/j.lanwpc.2023.100978.

10. Kanninen JC, Kautiainen H, Holm A. Health screening and its association with emergency department visits and related costs among home-dwelling older adults. Scand J Prim Health Care. 2025;43(1):209

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

同じ地域活動を勧められても、誰から紹介されるかで、受け止め方は変わるかもしれません。

たとえば、初めて会う担当者からの案内と、病気の経過も、暮らしの事情も、以前うまくいかなかった経験も知る医療者からの提案。そして、参加した後にも、その人と話す機会があること。

社会的処方を考えるとき、紹介先や調整役の配置に目が向きます。そこで、もう一つ問いを置きたいと思います。

患者と継続的な関係を持つ医療者がつなぐことに、独自の価値があるのではないか。

今週の社会的処方のRCTを、その問いから読み直します。

「つなぐ仕事」を比べた試験

対象は、オンタリオ州のプライマリ・ケアで、健康上または社会生活上の支援ニーズがある患者326人。包括的なナビゲーションを行うARC群と、211-Ontarioへ案内する群に無作為に割り付けました。211-Ontarioは、地域資源について電話やオンラインで情報提供・紹介を行うサービスです。原著1

ARCでは、担当者が本人の優先事項や利用を妨げる事情を理解し、行動計画を一緒に考え、実務面と感情面の支援を続けます。同誌の関連論説も、この関係を築く働きに注目しています。関連論説6

紹介先に関する情報を得られる体制を比較相手に置き、継続して関わる包括的な支援の効果を問うた試験です。

3か月後、必要な資源を少なくとも一つ利用できたと自己申告した割合は、ARC群50.3％、対照群35.8％。絶対差は**14.5ポイント（95％信頼区間3.9〜25.2）**でした。ただし、終了時の調査に回答したのは全体の73％であり、未回答者の影響には注意が必要です。原著1

示されたのは、支援へのアクセスの改善です。健康状態や入院の改善まで示した結果ではありません。また、かかりつけの医療者とリンクワーカーのどちらが優れているかを比べた研究でもありません。原著1

その区別を置いたうえで、今回の結果から、既にある診療関係の価値を考えてみたいと思います。

患者を知っていることは、紹介の何を変えるか

ここからは、研究を手がかりにしたSmall Medicineの仮説です。

継続して診療する医療者には、紹介を患者の病状や生活に合わせて考えられる強みがあるのではないでしょうか。

たとえば、外出が減った患者に地域活動を提案する場面。移動時の息切れが障壁なのか、家族の介護で時間が取れないのか、それとも集団で過ごすことを望んでいないのか。これまでの診療で得た理解があれば、勧める内容も、勧める時期も変えられるかもしれません。

患者にとっても、「自分の事情を踏まえて勧めてくれている」と受け止められることが、最初の一歩を助ける可能性があります。紹介のたびに、生活や病気の経緯を一から説明する負担も減らせるでしょう。

ただし、長く診ていることが、そのまま正しい理解を保証するわけではありません。以前の希望が今も同じか、本人に確かめることが前提です。信頼関係は、医療者の提案に従ってもらうための道具にはできません。

紹介しても、関係が途切れない

継続診療のもう一つの強みは、紹介の後にも会えることです。

参加できたかだけでなく、本人に合っていたか、疲れすぎなかったか、生活に楽しみが増えたかを、次の診察や訪問で確かめる。うまくいかなければ、体調や希望に合わせて考え直す。

この形なら、地域サービスの利用を、病状や暮らしの変化と一緒に見直せます。紹介を受けた患者にも、合わなかったときに相談できる相手が残ります。

患者を知る医療者がつなぎ、その後の経験も診療の中で受け止める。 この一連の関わりが、社会的処方を有用なサービスにする条件の一つではないかと考えます。

ここで大切なのは、リンクワーカーも継続的な関係を築きうることです。英国の利用者24人を追跡した質的研究では、相談しやすいリンクワーカーとの支持的な関係や、挫折した際の継続支援が重視されていました。職種の優劣を示す研究ではありませんが、関係の継続性を考える手がかりになります。関連研究7

問いたいのは、普段の診療で築かれている関係を、地域につなぐ場面でも生かせているかということです。

継続診療に、地域との接点を組み込む

実装するなら、かかりつけ医や継続して関わる看護師が、本人の希望と紹介の目的を一緒に確かめ、利用後も話を聞く。その周りで、地域資源の探索、予約、申請などの調整を分担する形が考えられます。

継続して関わる医療者を中心に据えながら、調整の実務には専任者や既存の地域支援者の力を組み合わせる。その場合も、誰が紹介後の様子を把握し、次の診療につなげるかを決めておく必要があります。

評価したいのは、紹介件数に加えて、本人が相談したかったことを相談できたか、役立ったと感じたか、利用しなかった理由を話せたか。そして、その関わりを続けるために必要な時間です。

この体制が、既存の関係から切り離して紹介する体制よりよい結果を生むかは、検証が必要です。それでも、プライマリ・ケアから始める社会的処方として、試す価値のある方向ではないでしょうか。

次の診察で「どうでしたか」と尋ねる人がいる。その見通しまで含めて、紹介の力になるのかもしれません。

今週のほかの4問

8月31日｜鼻腔スプレーで、年間のつらい日は減るか
Immune Defence試験の12か月追跡では、呼吸器感染を繰り返す、または併存疾患のある成人で、症状日数は通常診療21.8日、生理食塩水17.7日、VFD17.8日。生理食塩水の調整IRRは0.83（99％CI 0.78〜0.89）でした。「年間約4日」という利益を、使う手間と一緒に考えたい研究です。原著2

9月1日｜オピオイド漸減に、支援を足すと成功しやすいか
562人のEMPOWER試験では、認知行動療法（CBT）や自己管理プログラムを追加しても、12か月の漸減成功という主要評価項目に改善は確認されませんでした。比較群にも緊密な観察と電子的支援があります。CBTには離脱症状などの有害事象を減らす可能性が残り、支援を追加する目的を考えさせます。原著3

9月2日｜1年後の差が明確でなくても、早く楽になる価値はあるか
機能性腹痛・IBSの7〜17歳152人を対象としたZelfHy試験。通常診療に3か月の在宅ウェブ誘導催眠療法を加えても、12か月の十分な症状軽減に明確な差はありませんでした〔調整OR 1.47、90％CI 0.74〜2.93〕。一方、3・6か月では改善が多く、早期の利益をどう評価するかが読みどころです。原著4

9月4日｜禁煙治療は、長く・手厚くすればよいか
496人の要因RCTでは、薬剤の種類、禁煙前投与、治療期間、相談方法の4要因に、52週禁煙率を改善する明確な主効果はありませんでした。組み合わせによる差は探索的で、予定症例数にも未達。治療全般の無効を示すものではなく、どの組み合わせを誰に提供するかが残る問いです。原著5

Small Medicineでは、平日5回の「プライマリケア一問」から、診療で考えたい問いを一つ掘り下げ、週末にお届けします。続けて読みたい方は、無料で読者登録できます。

参考文献

1. Dahrouge S, Gauthier AP, Durand F, et al. A Randomized Controlled Trial of Social Prescribing: Comparing a Comprehensive Navigation Model With Signposting. Ann Fam Med. 2026;24(4):301–310. doi:10.1370/afm.250265. PMID:42509165. 原著情報

2. Little P, Vennik JL, Rumsby K, et al. Nasal sprays and a behavioural intervention for respiratory tract infections in primary care: 12-month follow-up of a randomised open-label trial. Br J Gen Pract. 2026;76(768):e572–e582. doi:10.3399/BJGP.2025.0269. PMID:41136239. 原著

3. Darnall BD, Perez L, Kao MC, et al. Patient-Centered Prescription Opioid Tapering Methods: A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. Published online July 7, 2026. doi:10.7326/ANNALS-25-04784. PMID:42407075. 原著情報

4. Ganzevoort IN, Berger MY, de Boer MR, et al. Effectiveness of hypnotherapy for paediatric abdominal pain in primary care: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2026;76(768):e583–e591. doi:10.3399/BJGP.2025.0459. PMID:41912230. 原著

5. Piper ME, Cook JW, McCarthy DM, et al. Optimizing smoking cessation pharmacotherapy and counseling for adult primary care patients: a factorial randomized controlled trial. Addict Behav. 2026;183:108828. Published online August 7, 2026. doi:10.1016/j.addbeh.2026.108828. PMID:42570430. 原著情報

6. 関連論説： Gottlieb LM, Tucher E, Hessler D. Social Care via In-Person Navigation or Signposting? Evidence From a New Randomized Trial Points Toward Intensity. Ann Fam Med. 2026;24(4):287–290. doi:10.1370/afm.260399. PMID:42509181. 全文

7. 関連研究： Wildman JM, Moffatt S, Steer M, et al. Service-users’ perspectives of link worker social prescribing: a qualitative follow-up study. BMC Public Health. 2019;19:98. doi:10.1186/s12889-018-6349-x. PMID:30670001. 全文

2026年9月7日 改訂

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

認知症の人に、音楽やアート、手工芸、物語、文化的な活動を届ける。

こうしたCreative Healthの取り組みは、認知症ケアにおいて注目されてきました。一方で、効果が期待できる活動を用意すれば、それだけで必要な人に届くのでしょうか。

2026年に Dementia に掲載されたDarkoらの研究は、ロンドンの南アジア系コミュニティに暮らす認知症当事者と家族介護者の経験を通じて、この問いを考えています。

Hounslow Health Inequalities in Dementia Care (HHIinD): Experiences of South Asian Ethnic Minority People Living With Dementia and Their Carers, and the Role of Arts, Heritage and Cultural Interventions - Natalie Darko, Errol Francis, Naomi Keyamo, Luki Obro, Victoria Tischler, 2026

Despite increasing dementia prevalence among minority ethnic populations in the UK, culturally appropriate post-diagnostic support remains limited. South Asian ethnic groups face distinct barriers ...

https://journals.sagepub.com

研究から見えてくるのは、創造的な活動そのものだけでなく、文化、言語、介護負担、サービスへの信頼、そして「どこで、誰が届けるか」が参加を左右しているという現実です。

Creative Careを地域医療や在宅ケアの中で実践するうえでも、多くの示唆を含む研究です。

なぜ「文化に合った認知症ケア」が問題になるのか

この研究の導入では、英国における認知症と健康格差の問題が整理されています。

英国では約88.5万人が認知症とともに生活しており、今後さらに増加するとされています。ロンドンは英国でも特に民族的多様性の高い地域で、South Asianを含む少数民族集団も多く暮らしています。

一方、認知症ケアがこの多様性に十分対応しているとは限りません。

南アジア系の人々については、これまでの研究から、

• 言語の障壁

• 認知症に対するスティグマ

• 文化や宗教への配慮不足

• 医療・介護サービスへのアクセスの難しさ

などが指摘されています。

今回の研究が行われたHounslowは、ロンドンの中でも民族的・文化的多様性の高い地域です。論文では、地域の認知症患者は約2,157人、その約31％がSouth Asian backgroundと推計される一方、未診断や適切な支援につながっていない人も少なくないとされています。

問題は、

「サービスが存在するか」だけではなく、「その人の暮らしの中で利用できるサービスになっているか」

ということです。

Creative Healthには可能性がある。しかし、誰に届いているのか

認知症と芸術・文化活動の関係については、すでに一定の研究があります。

論文の導入では、芸術、文化、ヘリテージを取り入れた介入が、

• 気分

• 注意

• 記憶

• コミュニケーション

• 創造的な自己表現

などを支える可能性が紹介されています。

代表的な先行研究として、Fancourt & FinnによるWHOのarts and healthに関するスコーピングレビューや、Letrondoらによる認知症当事者と介護者を対象としたarts and culture-based interventionsのシステマティックレビューが引用されています。

一方、これまでの研究の多くはWhite BritishあるいはWestern populationsを中心としており、South Asianをはじめとする少数民族集団に、こうした介入がどのように受け止められるのかは十分に検討されていません。Creative Healthの分野そのものにも、参加者や担い手のequity, diversity and inclusionに課題が残っています。

つまり、

「アートが認知症に良いか」

という問いの先に、

「誰に、どのような形なら届くのか」

という実装の問いがあります。

認知症ケアは文化や家族から切り離せない

認知症は医学的な疾患ですが、その受け止め方やケアのあり方は、文化や家族関係から切り離せません。

先行研究では、文化的アイデンティティ、言語、宗教的実践が、認知症の理解や家族によるケアに影響することが示されています。南アジア系コミュニティでは家族によるinformal caregivingの伝統が強く、とくに女性が介護を担うことも多いため、formal careのニーズ自体が見えにくくなる可能性も指摘されています。

Herat-Gunaratneらは、英国のBangladeshi、Indian family carersを対象とした研究で、文化的背景と在宅で家族を介護する経験との深い関係を報告しています。またGreenwoodらのsystematic reviewでも、minority ethnic carersにおけるsocial careへのアクセス障壁が検討されています。

Creative Careについても、

「認知症の人に、どのアートプログラムを提供するか」

だけでは十分ではありません。

その人が何を大切にしてきたのか。誰と行うのか。家族はどう考えているのか。宗教や言語はどう関係するのか。

そこまで含めて考える必要があります。

HHIinD研究は何を調べたのか

Darkoらは、ロンドンHounslow地域でSouth Asian backgroundを持つ認知症当事者と家族介護者を対象に、半構造化インタビューを行いました。

対象は、

• 認知症当事者10名

• 家族・無償介護者12名

の計22名です。

Indian、Pakistani、Bangladeshi、Sri Lankanなどの背景を持つ参加者が含まれました。

インタビューでは、

• 認知症診断の経験

• 医療・介護サービスへのアクセス

• 文化的適応

• arts / heritage activities

• 介護による影響

などについて40〜90分かけて尋ねています。分析にはBraun & Clarkeのreflexive thematic analysisが用いられました。

これは介入研究ではありません。

「Creative Careが効くか」を検証した研究ではなく、「どのような支援なら実際に利用されうるのか」を当事者・介護者の経験から探った質的研究です。

見えてきた5つの問題

研究では、以下の5つのテーマが抽出されました。

1．認知症サービスと文化的背景との断絶

参加者からは、宗教に即した情報の不足、言語の問題、生活文化に合わないサービスへの違和感が語られました。

興味深いのは、Punjabi向けのデイセンターのように民族的背景に合わせたサービスが存在していても、本人が利用を拒否する例があったことです。

つまり、

「South Asian向け」というラベルを付けるだけでは、文化的に適切なサービスになるとは限りません。

論文のDiscussionでも、表面的なethnic matchingだけではmeaningful engagementにつながらず、宗教、言語、世代間関係、認知症に対する家族の理解などを含めたco-designが必要とされています。

日本で考えても、「高齢者だから唱歌」「認知症だから塗り絵」という画一的な設計ではなく、

その人が以前何をしていたか、何を大切にしてきたか、何なら“自分の生活の続き”として感じられるか

から始める必要があります。

2．文化的・創造的資源があっても、介護負担によって利用できない

参加者の多くは、芸術・文化活動そのものに否定的だったわけではありません。

むしろ、

• knitting

• making pickles

• arts and crafts

• storytelling

• music

• conversation

など、過去の生活とつながる活動への関心が語られています。

問題は、「参加できない」ことでした。

本人の移動困難や認知機能低下に加えて、家族には、

• 仕事

• 家事

• 付き添い

• サービスとの調整

• 介護による精神的・身体的疲弊

が重くのしかかっています。

良いプログラムを作り、「ぜひ参加してください」と案内しても、その参加自体が新たな負担になるなら、最も支援を必要とする家族ほど参加できません。

著者らも、単にservice awarenessを改善するだけでは不十分で、介護者の時間、respite、household responsibility、emotional readinessまで考える必要があると論じています。

3．在宅認知症サービスでは、継続的な関係性と信頼が生まれていた

この研究で特に印象的なのが、home-based dementia servicesへの高い評価です。

参加者は、自宅を訪問するdementia care teamについて、

• 時間をかけてくれる

• 話を聞いてくれる

• 家族の生活を理解してくれる

• 言語に対応してくれる

• 継続して関係を持ってくれる

と高く評価していました。

さらに、普段は外出やday centreを拒否する人でも、信頼している看護師が自宅にアート活動を持ってきてくれるなら試すかもしれない、という家族の語りもありました。

ここから見えてくるのは、介入の成否を左右するのが、

What：何をするか

だけではないということです。

Who：誰が届けるか
Where：どこで届けるか
Relationship：どのような関係性の中で届けるか

も重要になります。

4．診断後の情報不足と、複雑なケアシステムの「ナビゲーション」が負担になっていた

参加者は、認知症診断後のサービスについて、どこに相談すればよいのか、誰が何を担当しているのか、今後どのような経過になるのかが分かりにくいと語っています。

GP、memory clinic、専門チームなど複数のサービスが存在していても、全体としてはfragmentedで、家族自身がそれらを「つなぎ合わせる」必要がありました。

これはCreative Careにも関係します。

新たなサービスを一つ追加するだけでは、すでに複雑なケアシステムをさらに複雑にしてしまう可能性があります。

Creative Careを実装するなら、

「新しいサービスを増やす」よりも、「既存のケア経路の中に組み込む」

という発想が重要になりそうです。

5．障壁は一つではなく、重なっていた

この研究では、認知症ケアへのアクセス障壁を一つずつ独立した問題として捉えていません。

そこには、

• ethnicity

• gender

• language

• migration history

• socioeconomic position

• caregiving responsibility

• institutional careへの不信

などが重なっています。

著者らはこれをintersectionalityの問題として整理しています。

例えば、通訳を用意しても外出できなければ参加できません。

訪問型にしても、介護者に心理的余裕がなければ利用できないかもしれません。

文化に合わせたとしても、過去のサービス経験から医療・介護そのものを信用できなければ参加にはつながりません。

一つの障壁を取り除くだけでは不十分で、複数の障壁が重なっていることを前提に設計する必要がある。

これがこの研究の重要なポイントです。

では、Creative Careの実装にどう生かすか

ここまでの5つの問題から、いくつかの実装上の示唆が見えてきます。

「芸術家が訪問する」だけではなく、「既存のケアの中に芸術を埋め込む」

Creative Careを医療・介護とは別の独立したサービスとして作るより、すでに患者・家族から信頼されているケアの関係性の中に組み込む方が実装しやすい可能性があります。

著者らも、social prescribingやcultural offersを、すでにculturally safeと認識されているcare pathwayにembeddingすることを提案しています。

例えば、

在宅医療・訪問看護
→ 本人の生活歴や興味を把握
→ Creative Careにつなぐ
→ 担い手とケアチームが連携
→ その後の変化を再びケアの中で共有する

という流れです。

Creative Careを「紹介して終わる」のではなく、既存のrelational careの延長線上に置くわけです。

まずhome-basedから考える

外出、交通、付き添いは大きなbarrierです。

認知症が進行した人ほど、サービス側が本人の生活圏に入っていく方が現実的な場合があります。

「来てもらう」のではなく、

届ける。

今回の研究では、このhome-basedという条件そのものが、参加可能性だけでなく、安心感や信頼とも結びついていました。

在宅は単なる「開催場所」ではなく、Creative Careの重要な実装戦略になりえます。

“認知症向け活動”ではなく、“その人にとって意味のある活動”を探す

標準的な「認知症向けアートプログラム」を一律に提供するのではなく、

• 昔好きだった音楽

• 手芸

• 料理

• 園芸

• 写真

• 語り

• 信仰

• 地域の祭りや文化

• 家族の記憶

などから始める。

今回の参加者にも、knittingや料理、祈り、音楽、会話など、それぞれの生活歴と結びついた活動がありました。

これは単なるpersonalisationではなく、本人や家族とともにつくるco-productionの考え方に近いものです。

論文でも、今後のcreative interventionsは家族と共同で設計し、trusted care pathwayの中に置く必要があると論じられています。

医療者が芸術を提供する必要はない

一方で、医療者や介護職自身がアートを提供できるようになる必要もありません。

必要なのは、

医療・介護の担い手と、芸術・文化の担い手をつなぐ仕組み

です。

訪問看護師や医師、ケアマネジャーなど、本人や家族をよく知る人が、

「この人にはどのような活動が合いそうか」

を一緒に考え、適切な担い手につなぐ。

Creative Careの実装では、このつなぎ手の役割が重要になりそうです。

本人だけでなく、介護者も含めて設計する

今回の研究で繰り返し語られたのがcaregiver burdenです。

本人のための活動でも、介護者に付き添いや移動、準備を求めれば、新たな負担になりえます。

そのため、

• 家族も一緒に楽しめる

• 家族がその時間だけ休める

• 家族自身の話も聞いてもらえる

• 準備や移動をできるだけ求めない

といった設計が必要になります。

本人だけを介入対象とするのではなく、家族を含むcare unitとして考える。

これは在宅でCreative Careを実践する際の重要な視点です。

最初から「効果」だけを測らない

Creative Careでは、QOLや認知機能などの効果指標に注目しがちです。

もちろん最終的には重要です。

一方、実装初期にはその前に、

• 提案された人の何％が実際に利用したか

• 何回継続できたか

• 誰が参加できなかったか

• なぜ利用できなかったか

• 家族の負担は増えなかったか

• どのような紹介経路なら利用につながったか

を見ることも重要です。

効果を評価する前に、そもそも届いているかを評価する。

今回の研究は、その重要性を示しています。

この研究には限界もある

対象は一つのロンドン地区に住む22人であり、すべてのSouth Asian communitiesに一般化できるわけではありません。

さらに参加者はcommunity dementia nursesを介して募集されています。そのため、そもそも医療・介護サービスとの接点がない、よりアクセス障壁の大きい人々は十分含まれていない可能性があります。

またインタビューは英語で実施されており、英語能力の低い人の経験が十分反映されていない可能性もあります。

そして何より、これは質的研究です。

home-based creative interventionによって認知症症状やQOLが改善することを、この研究自体が証明したわけではありません。

今回示されたのは、Creative Careの「効果」ではなく、どのような条件なら受け入れられ、届きうるのかという実装上の手がかりです。

Creative Careを「プログラム」ではなく「ケアの届け方」として考える

認知症に対する芸術や文化活動というと、

「どんな活動が効果的か」

という議論になりやすいものです。

しかし、その前に考えるべきことがあります。

優れたプログラムであっても、届かなければ意味がありません。

そして「届く」とは、単にサービスを紹介することでもありません。

その人の文化や生活に合っている。
家族が無理なく利用できる。
必要なら自宅で受けられる。
信頼している人がつないでくれる。

そこまで整って、初めて介入は現実のケアになります。

Darkoらは、South Asian familiesへの認知症支援について、cultural relevance、relational continuity、carer inclusionを組み込み、home-basedでco-designedなcreative interventionsをtrusted professionalsとの関係の中で届ける必要性を示しています。

Creative Careを実装するときに必要なのは、新しいアートプログラムを一つ増やすことだけではないのかもしれません。

むしろ、

すでにある地域の医療・介護の信頼関係の中に、創造的な活動をどう埋め込むか。

そこから考えることが、より現実的な出発点になりそうです。

参考文献

1. Darko N, Francis E, Keyamo N, Obro L, Tischler V. Hounslow Health Inequalities in Dementia Care (HHIinD): Experiences of South Asian Ethnic Minority People Living With Dementia and Their Carers, and the Role of Arts, Heritage and Cultural Interventions. Dementia. 2026. doi:10.1177/14713012261458559.

2. Fancourt D, Finn S. What is the evidence on the role of the arts in improving health and wellbeing? A scoping review. WHO Regional Office for Europe; 2019.

3. Letrondo PA, Ashley SA, Flinn A, Burton A, Mukadam N. Systematic review of arts and culture-based interventions and their effect on people living with dementia and their caregivers. Dementia. 2023;22(4):734–756.

4. Herat-Gunaratne R, Cooper C, Mukadam N, et al. “In the Bengali vocabulary, there is no such word as care home”: Caring experiences of UK Bangladeshi and Indian family carers of people living with dementia at home. Gerontologist. 2020;60(2):331–339. doi:10.1093/geront/gnz120.

5. Greenwood N, Habibi R, Smith R, Manthorpe J. Barriers to access and minority ethnic carers’ satisfaction with social care services in the community: A systematic review of qualitative and quantitative literature. Health Soc Care Community. 2015;23(1):64–78. doi:10.1111/hsc.12116.

6. Jutlla K. The impact of migration experiences and migration identities on the experiences of services and caring for a family member with dementia for Sikhs living in Wolverhampton, UK. Ageing & Society. 2015;35(5):1032–1054. doi:10.1017/S0144686X14000658.

7. Giebel C. A new model to understand the complexity of inequalities in dementia. International Journal for Equity in Health. 2024;23:160. doi:10.1186/s12939-024-02245-w.

8. Armstrong M, Aker N, Nair P, et al. Trust and inclusion during the Covid-19 pandemic: Perspectives from Black and South Asian people living with dementia and their carers in the UK. Int J Geriatr Psychiatry. 2022;37(3). doi:10.1002/gps.5689.

9. Tischler V, Zeilig H, West J, et al. Culture Box: Lessons from a novel pandemic-responsive intervention for older people with dementia living in care homes. J Epidemiol Community Health. 2022;76(Suppl 1):A55–A56.

10. Wyatt M, Boddington P. Painting as a form of material thinking: Promoting agency and expression for people living with dementia. Journal of Aging Studies. 2025;73:101328. doi:10.1016/j.jaging.2025.101328.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

包括的老年医学的評価（Comprehensive Geriatric Assessment：CGA）は、高齢者医療を代表するアプローチの一つです。

医学的問題だけでなく、心理、認知、身体機能、生活機能、社会的背景まで多面的に評価し、多職種で治療・支援計画をつくり、その後のフォローにつなげます。

その考え方には、あまり異論はないでしょう。

しかし、

「CGAは有用である」ことと、「CGAをどの場所で実施しても患者アウトカムが改善する」ことは同じではありません。

2026年7月にEuropean Geriatric Medicineに報告されたGerMoT試験のIntroductionは、この問題を理解するうえで興味深い構成になっています。[1]

急性期病院で確立してきたCGA

GerMoT論文はまず、高齢者の多疾患併存に対して、単一疾患・単一臓器を中心とした医療には限界があることを指摘します。

そこで登場するのがCGAです。

著者らは、急性期入院中のCGAについては多数のRCTやsystematic reviewがあり、施設入所の減少、機能や認知面の改善などが報告されてきたと整理しています。[1-3]

実際、Ellisらによる2011年のCochrane reviewでは、急性入院した高齢者にCGAを提供すると、通常診療に比べてフォローアップ時に「生存して自宅で生活している」可能性が高くなりました。6か月時点ではOR 1.25、最終フォローアップでもOR 1.16でした。[2]

2017年の更新版でも、この傾向は維持されています。29試験、13,766人を統合した解析では、3〜12か月後に生存して自宅で生活している割合はCGA群で高く、RR 1.06でした。また、ナーシングホームへの入所もRR 0.80と少なくなっていました。[4]

ここだけを読むと、「CGAは高齢者のアウトカムを改善する」という理解になりやすいでしょう。

しかし、重要なのはここからです。

病院の外に出ると、結果は同じではない

GerMoTのIntroductionは、続けて明確に対比を置いています。

急性期入院でみられたCGAの効果は、外来や地域では同じようには示されていない、としています。[1]

この根拠として引用されているのが、Briggsらによる2022年のCochrane reviewです。[5]

対象となったのは、地域で生活するフレイルまたは健康悪化リスクの高い高齢者です。

結果は、死亡についてRR 0.88、95% CI 0.76–1.02で明確な差はなく、ナーシングホーム入所もRR 0.93、95% CI 0.76–1.14で差を認めませんでした。

一方、予定外入院についてはRR 0.83、95% CI 0.70–0.99で減少する可能性が示されています。ただし、この結果の確かさは低く、救急受診についてはさらに不確実でした。QOLや身体機能についても、明確な結論を出せるデータではありませんでした。[5]

したがって、地域CGAについて「効果がない」と言うのも正確ではありません。

より適切なのは、

入院回避など一部のアウトカムに利益の可能性はあるものの、急性期入院CGAほど一貫した結果にはなっていない

という理解でしょう。

地域CGAをまとめても、結果はmixed

もう一つGerMoTが引用しているのが、Sumらによる2022年のsystematic integrative reviewです。[6]

このレビューには地域で提供されたCGAに関する43報が含まれました。研究デザインも介入方法も多様で、著者らの結論は、地域在住高齢者の健康アウトカムに対するCGAの効果は「mixed evidence」というものでした。

同時に興味深いのは、このレビューがアウトカムだけでなく実装も検討していることです。

高度な能力を持つスタッフによるCGAには肯定的な評価がある一方、多職種を実際に協働させること、予防的ケアを受け入れてもらうこと、日常業務として運営することなどが障壁になります。[6]

つまり、CGAは単に「評価票を実施する」という介入ではありません。

誰が評価し、誰が意思決定し、その提案を誰が実行し、その後どの程度フォローできるのか。

そこまで含めて介入なのです。

そこで登場するAGe-FIT

それでもGerMoTの著者らには、在宅・地域CGAに期待する理由がありました。

自分たちのグループが先行して行ったAGe-FIT試験です。[7,8]

AGe-FITでは、75歳以上で過去1年間に3回以上入院し、3疾患以上を持つ地域在住高齢者382人が対象となりました。介入群には、通常診療に加えて老年科医を含む多職種チームによるCGAベースの診療が提供されました。[7]

24か月時点では、入院回数そのものには明確な差がありませんでしたが、平均入院日数は介入群11.1日、対照群15.2日と短くなっていました。QOLには差がありませんでしたが、安心感には改善がみられ、総医療・社会保障費には明確な増加を認めませんでした。[7]

さらに36か月追跡では、死亡は介入群27.9%、対照群38.5%、平均入院日数も15.1日対21.0日と介入群で少なく、総費用には明確な差がありませんでした。[8]

これはかなり魅力的な結果です。

GerMoTは、このAGe-FITの結果を別のスウェーデン地域でも再現できるかを検証する試験として位置づけられています。[1]

AGe-FITを在宅CGAと呼んでよいのか

ただし、ここにも少し注意が必要です。

GerMoTのIntroductionではAGe-FITを、老年科医が参加したhome-based CGAの先行研究として紹介しています。[1]

しかしAGe-FIT原著を見ると、介入の中心は病院内に設置されたambulatory geriatric unitです。最初のCGAとフォローはこのユニットを中心に行われ、必要に応じて医師や他職種による訪問診療、電話、在宅でのリハビリテーションなどが組み合わされていました。[7]

つまり、純粋な「在宅CGA」というより、

外来老年医学チームを基盤に、必要に応じて在宅まで出ていく包括的ケアモデル

と理解する方が実態に近そうです。

この違いは小さくありません。

CGAという名前だけでは介入を定義できない

CGAの研究を読むときに難しいのは、「CGA」という同じ名前の下に、かなり異なる介入が含まれていることです。

専門病棟で行うCGA。

一般病棟へ老年医学チームが出向くCGA。

外来老年医学ユニットで行うCGA。

プライマリ・ケアで行うCGA。

患者宅に多職種チームが訪問するCGA。

これらは同じではありません。

さらに、老年科医が診療方針を変更できるのか、提案だけなのか。理学療法士や作業療法士、薬剤師、ソーシャルワーカーが参加するのか。数週間で終了するのか、数年間フォローするのか。

Stuckらが1993年に行った古典的メタ解析でも、CGAプログラムのなかで、医学的な推奨を実際に実行できる権限があり、長期間の外来フォローを伴うプログラムほど良好な結果を示す傾向が指摘されていました。[3]

CGAは一つの薬剤のように均一な介入ではないのです。

GerMoTのIntroductionを少し批判的に読む

GerMoTの導入は全体として、

急性期CGAには良好なエビデンスがある
→ 地域CGAでは結果が一定しない
→ ただしAGe-FITでは良好な結果が出た
→ それを別地域で再現する

というきれいな構造になっています。

ただし、細部を見ると少し単純化されています。

たとえばGerMoTは、急性期入院CGAについて死亡率も低下すると記述しています。[1]

しかし、GerMoT自身が引用しているEllisらの2011年Cochrane reviewでは、死亡率は6か月まででOR 0.91、最終フォローアップでOR 0.99であり、いずれも統計学的に明確な差はありませんでした。[2]

2017年の更新版でも死亡率はRR 1.00、95% CI 0.93–1.07です。[4]

したがって、急性期CGAについて最も堅く言えるのは「死亡を減らす」ことではなく、生存して自宅で生活している可能性を高め、施設入所を減らすことです。

また、地域CGAについても「結果が出ていない」と切り捨てるのではなく、予定外入院を減らすシグナルはあるものの、その結論を強く言い切れるほど研究結果が安定していない、と読むべきでしょう。[5]

設定は単なる背景ではない

ここから得られる教訓は、CGAに限りません。

複雑な医療介入では、設定は単なる研究の背景ではなく、介入そのものの一部です。

急性期病院で成功した多職種介入を、そのまま地域へ移せば同じ結果になるとは限りません。

地域では、既存のプライマリ・ケアとの役割分担、訪問看護や社会サービスとの連携、医師の診療権限、チームの継続性、患者へのアクセス、通常診療側にすでに含まれているCGA的要素などが効果を左右します。

GerMoTのIntroductionが本当に提示している問いは、

「CGAは効くか」

ではありません。

「どの患者に、どの設定で、どのようなチームが、どの程度の継続性と実行力を持ってCGAを提供すれば、患者にとって意味のあるアウトカムにつながるのか」

という問いです。

CGAの価値と、「CGAを広く実装すれば質の高いケアにつながる」という主張の間には、まだ未検証の橋があります。

GerMoTは、その橋を一つずつ検証していく研究として読む方が面白いのではないでしょうか。

参考文献

1. Biegus KR, Jöud AS, Carlsson KS, Ekdahl AW. Effect of home-based comprehensive geriatric assessment on hospital days in multimorbid older adults: a randomized controlled trial (the GerMoT trial). Eur Geriatr Med. 2026. doi:10.1007/s41999-026-01537-4. PMID: 42410280.

2. Ellis G, Whitehead MA, O'Neill D, Langhorne P, Robinson D. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006211. doi:10.1002/14651858.CD006211.pub2. PMID: 21735403.

3. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993;342(8878):1032-1036. doi:10.1016/0140-6736(93)92884-V. PMID: 8105269.

4. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9(9):CD006211. doi:10.1002/14651858.CD006211.pub3. PMID: 28898390.

5. Briggs R, McDonough A, Ellis G, Bennett K, O'Neill D, Robinson D. Comprehensive Geriatric Assessment for community-dwelling, high-risk, frail, older people. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD012705. doi:10.1002/14651858.CD012705.pub2. PMID: 35521829.

6. Sum G, Nicholas SO, Nai ZL, Ding YY, Tan WS. Health outcomes and implementation barriers and facilitators of comprehensive geriatric assessment in community settings: a systematic integrative review. BMC Geriatr. 2022;22:379. doi:10.1186/s12877-022-03024-4. PMID: 35488198.

7. Ekdahl AW, Wiréhn AB, Alwin J, et al. Costs and Effects of an Ambulatory Geriatric Unit (the AGe-FIT Study): A Randomized Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(6):497-503. doi:10.1016/j.jamda.2015.01.074. PMID: 25703450.

8. Ekdahl AW, Alwin J, Eckerblad J, et al. Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric Assessment: A Frailty Intervention Trial (AGe-FIT): Clinical Outcomes and Total Costs After 36 Months. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):263-268. doi:10.1016/j.jamda.2015.12.008. PMID: 26805750.

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine

今週の5研究では、診療過程が改善しても重要転帰が動かない例が相次ぐ一方、転倒高リスク高齢者への具体的な運動課題には利益が示されました。鍵は「何を導入するか」だけでなく、対象、比較対照、実装密度、そして何を成果として測るかです。

今週の「プライマリケア一問」で紹介した5つの研究を、今日の診療から変えるためのダイジェストに整理して、週末にお届けします。無料でメール読者登録できます。

今週の結論

診療を変えてよいこと

• Long COVIDの疲労改善だけを目的に、多臓器MRIをルーチンで追加する根拠はありません。必要な画像検査は、個別の症状と鑑別診断に基づいて選びます。

• 新しい診療支援策を導入するときは、記録や提案数だけでなく、症状、転倒、入院、生活の質など患者に重要な転帰を評価します。

現時点では変えないこと

• 薬剤師から医師への遠隔提案だけで、オピオイド・ベンゾジアゼピンの減量や転倒予防が達成できるとは考えません。

• 生成AIや在宅包括的高齢者評価を、短期的な治療失敗や入院日数を減らす手段として一律導入する段階ではありません。

条件付きで検討すること

• 最近転倒した地域在住高齢者には、安全評価と専門職の指導を前提に、認知課題と運動を組み合わせたデュアルタスク訓練を検討します。

• 生成AIは、最終判断を人が担い、不適切な提案を監査できる環境に限り、記録や診療プロセスの補助として試行できます。

今週の研究から見えた実践原則

実践原則1　診療プロセスの改善と患者利益を分けて評価する

なぜ重要か

提案が受け入れられた、記録が詳しくなった、検査結果が増えたという変化は、患者にとっての利益を保証しません。実装の成功と臨床効果は、別の問いとして評価する必要があります。

根拠となる研究

米国15診療所、65歳以上2,075人を対象としたクラスターRCTでは、遠隔薬剤師チームが電子カルテをレビューし、オピオイドまたはベンゾジアゼピンの減薬を医師へ提案しました［1］。1年後の平均処方量は、オピオイドで介入群8.8％減、通常診療群5.4％減でしたが、調整後の群間差は明確ではありませんでした（効果量0.032、95％CI −0.14～0.20）。ベンゾジアゼピンも同様でした（−0.12、95％CI −0.25～0.01）。

中止率はオピオイド21.4％対19.9％、ベンゾジアゼピン22.0％対18.4％でした。粗絶対差はそれぞれ1.5、3.6ポイントですが、信頼区間は帰無をまたぎます。点推定からNNTを算出すると約67、約28になるものの、効果が不確実なため臨床的なNNTとしては解釈できません。転倒も減りませんでした。

ケニアの16診療所、9,347件を主要解析としたクラスターRCTでは、GPT-4oを組み込んだ診療支援により、診断、診療録、治療計画の適切性は改善しました［4］。一方、14日以内の治療失敗は2.2％対2.0％で、明確な減少はありませんでした（調整OR 0.77、95％CI 0.55～1.08）。モデル化した絶対差は1,000人当たり5件減でしたが、95％信用区間は13件減から1件増まで含みます。

在宅CGAを検討したスウェーデンのGerMoT試験でも、24か月の平均入院日数は16.2日対17.6日で、絶対差は1.4日でしたが統計学的に明確ではありませんでした（P＝0.14）［5］。死亡、生活の質、ADL、フレイルにも差は認めませんでした。

明日から変えること

新しい仕組みを院内で試すときは、提案件数や利用率に加えて、転倒、救急受診、症状、生活の質、薬剤有害事象など、患者に重要な指標を少なくとも一つ設定します。

変えないこと・注意点

「記録が良くなった」「提案が多く採用された」という結果だけで、診療の質や安全性が改善したと結論しません。AI研究の追跡は14日間と短く、まれな重篤有害事象を除外できません。

実践原則2　複雑な介入は、名称ではなく有効成分と実装密度を見る

なぜ重要か

「薬剤師介入」「包括的評価」「デジタルリハビリ」と同じ名称でも、患者との接触頻度、処方変更権限、フォローアップ、チーム内の役割によって効果は変わります。

根拠となる研究

減薬RCTでは、ベンゾジアゼピンの漸減提案の67.9％が医師に受け入れられましたが、患者への直接介入を中心とした仕組みではありませんでした［1］。処方提案から患者との合意形成、減量開始、離脱症状の確認までが切れていれば、処方量や転倒は変わりにくいと考えられます。

GerMoT試験は、救急受診歴が多く、3疾患以上を持つ75歳以上450人を、訪問型の老年医学チーム＋通常診療と通常診療へ割り付けました［5］。しかし、介入の忠実度は十分測定されず、地域の通常診療にもCGAの要素が含まれていました。「CGAを実施したか」より、その提案を誰が実行し、継続診療へ接続したかが重要です。

英国のSTIMULATE-ICP試験は、非入院Long COVID患者1,152人を、多臓器MRI、デジタルリハビリ、両方、いずれもなしに割り付けた2×2要因クラスターRCTです［2］。12週の疲労スコアに、多臓器MRI（差0.18、95％CI −0.72～1.09）もデジタルリハビリ（−0.53、95％CI −1.42～0.36）も明確な上乗せ効果を示しませんでした。全群が専門Long COVID診療を受けており、通常診療自体が能動的だった点に注意が必要です。

明日から変えること

介入を依頼して終わりにせず、「誰が患者へ説明するか」「誰が実行を確認するか」「問題時に誰へ戻すか」を診療録または紹介票に明記します。

変えないこと・注意点

STIMULATE-ICPは、症状に応じた画像検査の価値を否定した研究ではありません。多臓器MRIを一律追加しても、疲労や生活の質への上乗せ利益が示されなかったという結果です。24週ではデジタル介入に小さな差がみられましたが、副次解析であり確証的とはいえません。

実践原則3　利益が期待できる介入ほど、対象患者と出口条件を明確にする

なぜ重要か

平均的に無効な介入でも一部の患者には必要であり、反対に有効な試験結果も対象外の患者へ広げると利益が薄まり、害が増える可能性があります。

根拠となる研究

香港の多施設RCTでは、過去6か月に1回以上転倒した地域在住の65歳以上216人が、自己実施型デュアルタスク訓練またはシングルタスク訓練を12週間行いました［3］。6か月追跡時の転倒率はデュアルタスク群で低く、IRR 0.47（95％CI 0.34～0.64）でした。相対的には53％の減少です。

ただし、比較対象は無介入や通常診療ではなく、同じく36回行うシングルタスク訓練でした。転倒者数や総転倒数の群別データは抄録から確認できず、絶対リスク差とNNTは算出できません。有害事象は記録されませんでしたが、対象は最近の転倒歴がある高齢者であり、すべての高齢者へ一般化できません。

AI試験では、抽出した1,000件の警告出力のうち3.1％が「やや安全性または適切性に問題あり」、1.1％が「安全性または適切性に問題あり」と判定されました［4］。したがって、導入時には人による確認と中止基準が不可欠です。

明日から変えること

65歳以上で最近の転倒歴がある患者には、起立性低血圧、視力、薬剤、歩行・バランス、認知機能を確認したうえで、理学療法士・作業療法士とデュアルタスク訓練の適否を検討します。

変えないこと・注意点

重い歩行障害、失神、急性神経症状、未評価の心疾患がある患者へ、自己判断で二重課題運動を勧めません。また、AIの出力を診断・処方の最終決定として扱いません。

日本のプライマリ・ケアへの示唆

ベンゾジアゼピンの長期処方、多疾患併存高齢者、在宅医療という課題は日本にも共通します。一方、米国のオピオイド処方、英国のLong COVID専門診療、ケニアのclinical officerを中心とする制度、スウェーデンの在宅老年医学チームは、日本の診療体制と同一ではありません。

デュアルタスク研究はアジアの地域在住高齢者を対象としており比較的参考になりますが、専門職による講習を含むプログラムです。日本で導入するなら、通所リハビリや地域包括支援センターと接続し、転倒率だけでなく、実施率、恐怖感、活動性、有害事象を追跡する必要があります。

診療をどう変えるか

今すぐ変えてよいこと

• Long COVIDでは「念のための一括MRI」ではなく、症状、診察所見、レッドフラッグに沿って検査を選びます。

• 新規サービスの評価票に、症状、転倒、救急受診、入院、生活の質のいずれかを追加します。

現時点では変えないこと

• 電子カルテ上の薬剤師コメントだけを、減薬プログラムの完成形としません。

• 生成AIの提案を無監査で診断名や処方へ反映しません。

• 在宅CGAを導入したという理由だけで、入院が減ると患者や運営者へ説明しません。

条件付きで検討すること

• 転倒歴があり、安定して歩行できる高齢者へのデュアルタスク訓練。

• 人による最終確認、ログ保存、定期監査、中止基準を備えたAIの限定試行。

• 減薬では、薬剤師が患者との意思決定とフォローアップまで担当できる体制への再設計。

患者への説明例

「歩きながら簡単な計算などを行う訓練は、最近転倒した高齢者の転倒回数を減らした研究があります。ただし、誰にでも安全とは限りません。まず転倒の原因と歩行状態を確認し、安全な内容を一緒に決めましょう」

「Long COVIDで広い範囲のMRIを追加しても、平均的には疲労の改善につながりませんでした。必要な検査をしないという意味ではなく、症状や診察から疑う病気に合わせて選ぶのがよいと考えています」

「このAIは記録や治療案の確認に役立つ可能性がありますが、患者さんの状態を理解して最終判断するのは医療者です。AIの提案に誤りがないか確認しながら使います」

今週の実装課題

• 看護師が65歳以上の受付・予診時に「過去6か月の転倒」「転倒への不安」を確認し、該当者を医師とリハビリ職の評価へつなぎます。

• 薬剤師は週1回、長期ベンゾジアゼピン・オピオイド使用者を抽出します。医師へのコメントだけで終えず、患者説明、減量開始日、次回確認日まで15分の症例カンファレンスで決めます。

• AIを試行する施設では、責任医師が毎月20例を監査し、診断・処方との不一致、安全性上の問題、見逃しを記録します。重大な誤提案が出た場合の停止基準も事前に設定します。

今週の5問を振り返る

8月24日

• 問いの要約：遠隔薬剤師による提案は、高齢者のオピオイド・ベンゾジアゼピン処方量を減らすか。

• 正解：通常診療と比べ、1年後の処方量を明確には減らしませんでした。

• 臨床的な一言：提案の送付だけでなく、患者との合意形成と減量後のフォローが必要です。

• 関連する原著：Busby-Whiteheadら［1］

8月25日

• 問いの要約：Long COVIDへの多臓器MRIやデジタルリハビリは、疲労を改善するか。

• 正解：12週時点で、専門診療への明確な上乗せ効果は示されませんでした。

• 臨床的な一言：網羅的検査より、症状と鑑別に基づく選択的検査を優先します。

• 関連する原著：STIMULATE-ICP Consortium［2］

8月26日

• 問いの要約：自己実施型デュアルタスク訓練は、高齢者の転倒を減らすか。

• 正解：シングルタスク訓練に比べ、転倒率は約53％低下しました（IRR 0.47）。

• 臨床的な一言：対象は最近転倒した高齢者であり、安全評価と指導を前提にします。

• 関連する原著：Khanら［3］

8月27日

• 問いの要約：生成AI診療支援は、プライマリ・ケアの治療失敗を減らすか。

• 正解：診療記録などは改善しましたが、14日以内の治療失敗は明確に減りませんでした。

• 臨床的な一言：AIは補助者であり、最終判断者ではありません。

• 関連する原著：Agweyuら［4］

8月28日

• 問いの要約：訪問型CGAは、多疾患併存高齢者の入院日数を減らすか。

• 正解：24か月の入院日数を明確には減らしませんでした。

• 臨床的な一言：評価そのものより、提案を実行し継続診療へ接続する仕組みが重要です。

• 関連する原著：Biegusら［5］

まとめ

今週の5研究が示したのは、精密な検査、専門職、包括的チーム、生成AIといった「良さそうな仕組み」も、それだけでは患者利益にならないということです。転倒予防のような有望な結果でも、対象者、比較対照、絶対効果、実施条件を確認する必要があります。新しい研究が出たから一律に診療を変えるのではなく、害と不確実性を説明し、適用する患者を選び、実装後の患者に重要な転帰まで測る姿勢が求められます。

今週の「プライマリケア一問」で紹介した5つの研究を、今日の診療から変えるためのダイジェストに整理して、週末にお届けします。無料でメール読者登録できます。

参考文献

1. Busby-Whitehead J, Ferreri SP, Niznik J, et al. A Pharmacist Consultant Service for Deprescribing Opioids and Benzodiazepines in Older Adults: A Cluster Randomized Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2560581. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.60581. PMID: 41746649. 原著

2. STIMULATE-ICP Consortium. Integrated care pathway in individuals with Long COVID: STIMULATE-ICP, a cluster-randomized, phase 3 trial. Nat Med. 2026;32(8):3040-3047. doi:10.1038/s41591-026-04552-x. PMID: 42521821. 原著

3. Khan MJ, Fong KNK, Wong TWL, et al. Effectiveness of Self-Administered Dual-Task Training in Improving Balance and Reducing Falls Among Older Adults: A Multicenter Randomized Control Trial. J Phys Act Health. 2026; online ahead of print:1-16. doi:10.1123/jpah.2025-0249. PMID: 42501980. PubMed・原著情報

4. Agweyu A, Mwaniki P, Menon V, et al. Generative AI-enabled clinical decision support system in primary care: a pragmatic, cluster-randomized trial. Nat Med. 2026;32(8):3032-3039. doi:10.1038/s41591-026-04503-6. PMID: 42362867. 原著

5. Biegus KR, Jöud AS, Carlsson KS, et al. Effect of home-based comprehensive geriatric assessment on hospital days in multimorbid older adults: a randomized controlled trial (the GerMoT trial). Eur Geriatr Med. 2026; online ahead of print. doi:10.1007/s41999-026-01537-4. PMID: 42410280. 巻・号・ページは原著公開時点で未付与です。原著

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine