强迫症的确切病因一直不明，目前学界总体上认为这是多重因素共同作用的结果。医学研究已经发现以下因素都与患者症状相关：大脑神经结构和功能、神经化学递质、神经系统慢性炎症、神经细胞氧化压力的增加、肠道菌群失衡通过脑肠轴对神经系统的影响等。这些研究结论虽不统一，但更多的是彼此互相补充的关系，而不是互相矛盾的关系。

在这些因素当中居于核心地位的是神经结构和功能的异常。比较普遍的理论模型是CSTC回路（皮层Cortex-纹状体striatum-丘脑thulamus-皮层Cortex）异常。具体地说，内侧苍白球和外侧苍白球（与纹状体尾状核和豆状核相连的基底神经节），分别负责直接回路和间接回路，对应兴奋和抑制功能。强迫症患者直接回路兴奋，而间接回路的抑制作用减弱，导致传递给皮层的信息冗余，导致患者在强迫症状发作的时候，感觉大脑如同被锁住，一再重复某个动作。

很多的研究都从各种不同角度不断丰富和完善这个理论，涉及这个回路的任何结构功能异常，都可能与强迫症相关。昆明医科大学周聪等（2020）的影像学研究认为强迫症患者大脑灰质和白质都有结构异常的表现，符合CSTC理论模型。具体来说，患者大脑灰质体积减少的脑区包括扣带回、中央前回和颞叶；而同时胼胝体白质纤维的完整性也有破坏。以前也有研究检测到患者额叶（双侧前额叶、右侧眶额叶）颞叶（双侧）扣带回（左侧前）的灰质体积减少。

结构决定功能，综合这些结构性的变化，也许可以对强迫症的症状维持的神经学机制有以下初步的解释。眶额叶、前扣带、纹状体和丘脑在情绪处理、记忆和认知活动的产生起重要作用，这些脑区的异常更多地导致强迫思维的产生：如患者都表现出对主观经验的不确定感、对错误记忆的判断能力下降和认知能力的减退等；而前额叶特别是背外侧前额叶、顶叶、颞叶和枕叶在行为执行过程中发挥重要作用，这些脑区的异常更多导致了强迫行为的产生，如患者行为控制能力的下降。强迫症患者扣带回灰质体积的异常，可能导致患者出现情景记忆过程的紊乱、对自身相关的事件的错误评估、对自己的言行缺乏确定感，导致强迫性地怀疑自己是否做过某件事情，这是强迫冲动形成的重要一环。

再说胼胝体白质的破坏，胼胝体是连接双侧大脑半球最大的神经纤维束，对于双侧大脑半球间的信息整 合和交流起着重要作用：胼胝体的体部与辅助运动区、后顶叶区相连接；胼胝体的膝部与前额叶内侧相连接。因此，胼胝体的异常可能导致患者与情景记忆、行为控制有关的高级中枢间信息传递出现异常。

虽然作者并没有进一步探讨导致这些异常的原因，如基因对神经发育的影响，或者创伤的影响等，但从整合医学治疗强迫症的角度来看，这个研究结果也给我们如下思考和启发。

为什么大多数强迫症首次发病都在青少年时期？如果灰质体积减少、白质完整性受损，是神经发育滞后一天天积累所导致的，那么青少年时期，随着他们生活挑战的增加、带来压力的时候，他们这些神经结构功能的欠缺就开始捉襟见肘地显现出来了。

真正有效的治疗方式一定是对这些受损功能的康复和完善。首先，降低炎症的水平、供给大脑神经系统充足的营养是绝对必要的基础。这就像一个天生瘦弱、肌肉无力的人，欲身体强健，就不能让身体生病或者营养不良。同理，必须排除神经系统的其他病症，且给予其充分的营养。在我的治疗实际当中，很多患者都存在饮食结构不均衡导致的神经系统一直“营养不良”的问题，他们在调整了营养和饮食方式以后，强迫症状都有不同的程度的改善。

在此基础之上，就要对神经系统进行训练。还用上面的身体来做比喻，瘦弱的人只能通过锻炼增肌让机体功能变得有力。跟强迫症有关的这些神经回路的功能，同样可以通过有效的训练，而使得它们功能得过完善。我们治疗所用的ERP疗法（暴露和反应预防/阻止），也可以说是对神经系统有计划的训练。ERP并不是终极的解决之道（其他的任何治疗也不可能），但在目前它至少提供了一个经过验证的有效途径。

参考文献

周聪,沈宗霖,张峰睿,许秀峰,程宇琪.(2020).强迫症患者脑结构异常的多模态研究.中华精神科杂志,117-121