プライマリケアにおける医師と患者との継続的な関係は、死亡率低下と関連しています。

Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review

研究の概要

参加者:

主にプライマリケアを受診している患者を対象とした、各国（米国、カナダ、イギリス、フランス、オーストリア、イスラエル、韓国、オランダ）の合計13研究（対象人数: 数百人〜数百万人規模）

対象者数

介入:

患者と特定のプライマリケア医との間での診療継続性（関係性の連続性）を測定

比較:

継続性が低い、または継続性がない場合

アウトカム:

主要アウトカムは全死因死亡率（一部研究では心血管疾患死亡率など特定の疾患死亡率も対象）

研究デザイン:

システマティックレビュー（横断研究および後ろ向きコホート研究を対象とした観察研究の統合）

結果:

• 13研究中12研究が全死因死亡率を評価し、9研究で継続性が高いほど死亡率が有意に低下。

• 1研究では継続性の測定方法により結果が異なった（増加または減少）。

• 1研究では冠動脈心疾患（CHD）死亡率に対して保護効果が認められた。

文献:

Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract. 2020 Sep;70(698):e600-e611. doi:10.3399/bjgp20X712289.

研究の背景

• 継続性（Continuity of care）は、プライマリケアの基本要素であり、個人単位での長期的なケアを指す。

• 継続性には「関係性（relationship）」　「情報共有（informational）」　「ケアマネジメント（management）」の3タイプがある。

• 関係性継続性は、患者と医師の信頼関係形成を通じ、医療効果の向上や入院・救急利用の減少に寄与する可能性がある。

• 医師と患者の接触頻度（concentration of care）は、関係性継続性の間接指標として用いられる。

• 高齢者や慢性疾患患者は、特に関係性継続性による恩恵を受ける傾向がある。

• 関係性継続性は国際的に低下傾向にあり、政策的な支援が必要とされている。

• 以前の研究では、医師との継続的関係が死亡率低下と関連していたが、因果メカニズムや対象集団による効果差は不明だった。

• 本研究の目的は、プライマリケアにおいて継続性と死亡率の関連を系統的に再評価し、可能な因果メカニズムを探索すること。

交絡因子

交絡として調整された因子

• 年齢

• 性別

• 併存疾患（comorbidities）

• 社会経済的状況（所得、教育など）

• 基本的な健康状態

• 医療利用頻度（通院回数など）

未調整または十分に調整されていない可能性があり、影響すると考えられる因子

• 患者の自己選択バイアス（健康意識が高い患者ほど継続的に同じ医師を選びやすい）

• 医療制度やアクセスの違い（地域差）

• 診療所・医師側の特性（勤務形態、フルタイム/パートタイム）

• 患者の信頼感や治療アドヒアランス（遵守行動）

• 末期疾患や重症患者のケア移行（例：ホスピスケアなど）

研究の限界

• 観察研究ばかりであり、因果関係は証明できない（ランダム化比較試験なし）。

• 継続性の測定方法が異なり、統一的なメタ解析ができなかった。

• 使用された継続性指標はほぼすべて関係性継続性（relationship continuity）に限定され、情報・マネジメント継続性は扱われていない。

• 継続性指標の多くが利用頻度ベース（concentration of care）であり、患者の主観的な関係性を十分に反映していない可能性がある。

• 公表バイアス（ポジティブな結果が発表されやすい）を完全には排除できない。

• 医師以外のプライマリケア提供者（看護師、薬剤師など）に関するデータはほぼ含まれていない。

• 異なる医療システム間（例：英国 vs 米国）での結果の一般化には限界がある。

• 継続性が高い患者はもともと健康意識が高い可能性があり、残余交絡のリスクがある。

考察

• 観察研究では一貫して継続性が死亡率低下と関連していたが、効果の大きさや有無にはばらつきがあった。

• 継続性による死亡率低下のメカニズムとして、医師の患者理解の深化や患者の治療遵守向上が示唆された。

• 継続性と死亡率の関連が、高齢者や多疾患患者で特に顕著かどうかは結論できなかった。

• 継続性が低下することによる患者安全性への悪影響（例：誤診、治療遅延）も懸念される。

• 「同じ医師を受診する＝良い関係」とは限らず、惰性やバイアスも起こり得る。

• 研究デザイン上、逆因果（死に近い患者ほど継続できない）の可能性も排除できない。

• 今後は、情報継続性・マネジメント継続性も含めた、より包括的な研究が必要。

• 政策的には、関係性継続性を高める仕組み作り（診療予約の柔軟性、患者主導選択の推進など）が求められる。